Лучшие средства от боли в суставах и остеохондроза

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.Пантогор

Пантогор
Гель “Пантогор” - разработка российских ученых, которая успешно лечит заболевания суставов и опорно-двигательного аппарата.
Сам по себе гель эффективно справляется с болью в суставах, снимает воспаление, устраняет отек, восстанавливает подвижность. Такой эффект достигается благодаря уникальной формуле на основе пант алтайского марала
Так же проверенно лично Еленой малышевой.
На сегодняшний момент это лучшее средство..
Подробнее...

2. Крем Здоров

Здоров
В 2016 году, в Научно-исследовательском институте по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы успешно закончены клинические испытания третьего поколения - крем-воска ЗДОРОВ®, созданного для борьбы с заболеваниями опорно двигательного аппарата.
Пресс служба института обнародовала следующее: Подробнее...

3. Osteosanum - верните суставам здоровье

Здоров
Osteosanum для суставов - Эффективное средство, разработанное инновационным путем с помощью лучших современных технологий. Osteosanum одобрен и рекомендован к применению ведущими суставными хирургами России для лечения суставных заболеваний и их сезонной профилактики.
Подробнее
 

Петля в шейном отделе позвоночника

Под редакцией П.Е.С. Пальмера

петля в шейном отделе позвоночника

< p="" style="color: rgb(34, 34, 34); font-family: Tahoma, sans-serif; font-size: 11px; line-height: 18px; text-align: justify; background-color: rgb(255, 255, 255);">

Предисловие

Благодарность

Глоссарий

Глава 1 Основы ультразвука

Глава 2 Выбор ультразвукового сканера

Глава 3 Основные правила ультразвуковых исследований

Глава 4 Акустические контактные гели

Глава 5 Брюшная полость

Глава 6 Брюшная аорта

Глава 7 Нижняя полая вена

Глава 8 Печень

Глава 9 Желчный пузырь и желчевыводящие пути

Глава 10 Поджелудочная железа

Глава 11 Селезенка

Глава 12 Перитонеальное пространство и желудочно-кишечный тракт

Глава 1З Почки и мочеточники

Глава 14 Мочевой пузырь

Глава 15 Мошонка и яички

Глава 16 Гинекология (исследования малого таза у небеременных женщин)

Глава 17 Акушерство

Глава 18 Новорожденные

Глава 19 Шея

Глава 20 Перикард

Глава 21 Плевральные полости

Глава 22 Биопсия под контролем ультразвука

Приложение. Спецификации для ультразвукового сканера общего названия (GPUS)

Предметный указатель

Предисловие

Получение диагностического изображения считается важным вспомога­тельным методом к клиническому исследованию при оказании медицин­ской помощи больным, страдающим многими распространенными заболе­ваниями. В основном диагностическое изображение получается с помощью рентгенографии и ультразвукового сканирования. В рамках цели Всемир­ной организации здравоохранения достижения здоровья для всех много та­ких исследований будет проводиться на первом уровне специализирован­ной помощи, куда будут направлены пациенты либо с уровня первичной медико-санитарной помощи, либо те, кто нуждается в неотложной помощи. Во многих странах нет достаточного числа рентгенологов или специалистов по эхографии для того, чтобы обеспечить квалифицированное выполнение исследований и их интерпретацию, и получение диагностического изобра­жения может назначаться, интерпретироваться и проводиться медицин­скими работниками, имеющими недостаточные специальную подготовку и опыт или не имеющими их вообще.

Это руководство является одним из нескольких, опубликованных Всемир­ной организацией здравоохранения с целью дать рекомендации по исполь­зованию диагностического изображения неспециалистами1. Проведение ультразвуковых исследований быстро распространяется во всем мире; осо­бо важное значение такие исследования имеют в акушерстве, они также да­ют полезную информацию в отношении брюшной полости и мягких тканей. В связи с отсутствием ионизирующей радиации ультразвуковое исследова­ние должно быть предпочтительным методом, обеспечивающим изображе­ние, в случаях получения полезной клинической информации.

Руководство является основным справочным материалом по технике прове­дения исследований, постановке диагноза и дифференциальной диагности­ке. В нем показаны как клинические ситуации, при которых ультразвуковое сканирование может дать рекомендации по лечению больного, так и ситуа­ции, при которых сканирование будет недостоверным и не окажет помощи. Решение провести сканирование основывается на многих фактах, при этом должны приниматься во внимание потребности каждого пациента.

Безопасность ультразвукового сканирования является предметом много­численных дискуссий и исследований. После трех десятилетий использова­ния этого метода для обследования тысяч, а возможно, миллионов людей, вопрос об абсолютной безопасности данного метода все еще обсуждается. Потенциальный риск, если он имеется, также необходимо сопоставить с поль­зой, особенно в акушерстве, где ультразвуковые исследования дают много информации, которая не может быть получена никаким другим способом.

Для маленькой больницы или клиники рентгенография (такая, как обеспе­чивается Радиологической системой ВОЗ) должна оставаться на первом мес­те среди методов получения диагностического изображения, несмотря на то что ультразвуковое исследование может быть заманчивым, так как оборудо­вание является менее дорогостоягцим и явно менее сложным. Тем не менее с помощью ультразвука нельзя получить изображения легких, переломов и большинства других патологий скелета, поэтому ограничения данного ме­тода следует принимать во внимание.

Ультразвуковое исследование очень зависит от оператора. В своем докладе2 Научная группа ВОЗ заявила, что трудности в постановке точного диагноза по ультразвуковому изображению таковы, что приобретение ультразвукового оборудования без обеспечения подготовки оператора находится в противо­речии с хорошим медицинским обслуживанием и вряд ли будет рентабель­ным.

Требуются опыт и соответствующая подготовка, предпочтительно с высококвалифицированными преподавателями, которые проводят ультра­звуковые исследования многие годы. Группа пришла к выводу, что врачу тре­буется по меньшей мере месячная подготовка в течение полного рабочего дня в загруженном отделении ультразвуковых исследований, чтобы достичь хотя бы минимального уровня специальных знаний. Это составит по мень­шей мере 200 исследований в области акушерства и брюшной полости, про­веденных под руководством специалиста. Для врача, который собирается стать компетентным специалистом по эхографии, Группа рекомендует по меньшей мере шестимесячную подготовку в течение полного рабочего дня в общепризнанном центре, и дальнейшую практику предпочтительно прово­дить под наблюдением. Группа пришла к выводу, что по возможности ультра­звуковые исследования должны проводиться опытными врачами, и далее добавила, что если исследования будут проводить неврачи, то им необходи­мо пройти по меньшей мере годовую подготовку в течение полного рабочего дня по эхографии и предпочтительно уже иметь подготовку по рентгеногра­фии и сестринскому делу; они всегда должны работать под руководством опытных специалистов по эхографии.

Авторы данного руководства полностью поддерживают эти рекомендации и согласились подготовить это руководство только потому, что они понима­ют, что для многих, проводящих ультразвуковые исследования, не будет экс­пертов, к которым они смогли бы направить пациентов или эхограммы, если интерпретация результатов будет сложной. Данное руководство не намерено заменить соответствующую подготовку, не предназначено оно также и для замены уже имеющихся учебников. Наоборот, оно является дополнением к ним, чтобы помочь менее опытным, тем, кто еще, возможно, не достиг того уровня знаний и навыков, который подразумевается в более сложных текстах.

В руководстве также даются рекомендации в отношении стандартов оценки оборудования для проведения ультразвуковых исследований. Существует много видов такого оборудования, и часто нет независимого эксперта, кото­рый смог бы дать совет практическому врачу, какое оборудование приобре­тать. В особенности не всегда имеется информация о недостатках и несоот­ветствии оборудования. Научная группа ВОЗ, упомянутая выше, предоставила спецификации для ультразвукового сканера общего назначе­ния (GPUS). Обновленные спецификации включены в данное руководство, и любое оборудование, которое соответствует им, будет производить качест­венное ультразвуковое изображение. Ультразвуковой сканер общего назна­чения, как и подразумевает его название, подходит для всех исследований общего назначения, проводящихся на любом уровне оказания медицинской помощи, и может быть превзойден только намного более дорогими установ­ками для ультразвуковых исследований.

Выражается надежда, что использование этого руководства не будет ограни­чено врачами общей практики, что оно может стать отправным пунктом для студентов-медиков, акушерок и тех, кто проходит подготовку по диагности­ческой эхографии. Во многих местах ультразвуковые исследования — един­ственная имеющаяся технология для сканирования. К сожалению, в некото­рых странах этот метод заслужил репутацию ненадежного, так как использовался теми, кто в результате недостаточной подготовки делал много диагностических ошибок. В этом отношении он может быть опасен. Выра­жается надежда, что данное руководство вызовет интерес и расширит зна­ния тех, кто использует этот метод, так что оно станет частью их обучения и приведет к более широкому и глубокому пониманию этого важного метода получения диагностического изображения.

Авторы понимают, что данное руководство не будет отвечать потребностям каждого. Приветствуются все комментарии и предложения, которые будут иметь значительную ценность для последующих изданий. Корреспонден­цию следует адресовать руководителю отделения медицинской радиологии. Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария.

Благодарность

Авторы и редактор хотят выразить свою признательность за большую по­мощь, оказанную д-ром В.Володиным, медицинским сотрудником, Меди­цинская радиология, ВОЗ, Женева. Нам посчастливилось иметь вдумчивое и квалифицированное руководство д-ра Р.А. Butler, руководителя, Техничес­кие публикации, ВОЗ. Проф. Asim Kurjak (Загреб) нам особенно помог, а д-р W.E. Brant (Дейвис) дал полезные советы и обеспечил практическую помощь с иллюстрациями. Всемирная федерация по использованию ультразвука в медицине и биологии (ВФИУМБ) предоставила желанную информацию и поддержку. Признательность выражается также за поддержку, обеспечен­ную многими коллегами, в частности:

в Сакраменто, д-ру Gilland Dea;

в Найроби, коллективу Найробийского рентгенологического центра;

в Филадельфии, д-ру L. Needleman и д-ру Ji-Bin Liu с г-ном TL. Berry и г-жой R.A. Curry;

в Риеке, проф. L. Fuckar;

в Тунисе, д-ру К. Abdesselem-Ait-Khelifa, д-ру I. Bardi, д-ру F. Ben Chehida, д-ру A. Hammou-Jeddi и д-ру R. Slim;

в Йонаго, проф. К. Maeda;

в Загребе, г-ну V. Andreic.

Дополнительные эхограммы были предоставлены проф. B.J. Cremin, Кейпта­ун, Южно-Африканская Республика, и д-ром Sam Mindel, Хараре, Зимбабве.

Без помощи всех этих людей было бы трудно подготовить это руководство.

Коллектив Службы иллюстраций, Калифорнийский университет, Дейвис, внес много новаторских идей в подготовку этого руководства. Особую благо­дарность заслуживает Claudia R. Graham за иллюстрации и макет страниц, а также Craig F. Hillis и Rick Hayes за компьютерную и дизайнерскую по­мощь. Эхограммы были получены из многих частей мира и вместе с сопро­вождающими их низкоконтрастными справочными изображениями были представлены Службой иллюстраций, Калифорнийский университет, Дейвис.

Глоссарий

Аксиальный срез

См. Поперечный срез.

Акустическая тень

Снижение эхогенности тканей, расположенных кза­ди от структуры, в которой происходит выраженное затухание ультразвуковых волн. Противоположнос­тью акустической тени является акустическое уси­ление (см. выше).

Акустический луч

Пучок ультразвуковых волн (энергии), производи­мый трансдьюсером (датчиком). Может быть дивер­гентным, фокусированным или параллельным.

Акустическое окно

Ткань или структура, не препятствующая распрост­ранению ультразвуковых волн и таким образом яв­ляющаяся окном для визуализации более глубоко расположенных структур. Например, заполненный жидкостью мочевой пузырь создает великолепное акустическое окно, через которое происходит визуа­лизация тазовых структур. Обычно правую почку легче визуализировать через печень, чем через тол­стые мышцы спины. В этом случае печень является акустическим окном.

Акустическое сопротивление

Сопротивление тканей колебаниям частиц, создава­емым ультразвуковыми волнами. Оно равно произ­ведению плотности среды на скорость распростра­нения ультразвуковой волны в среде. Визуализация различных сканируемых частей тела возможна вследствие наличия различного акустического со­противления сред (тканей).

Акустическое усиление

Увеличение эхогенности (яркости эхо) тканей, лежа­щих кзади от структуры, в которой происходит либо очень слабое затухание, либо вообще не происходит затухания ультразвуковой волны, например — в за­полненной жидкостью кисте. Противоположностью акустическому усилению является акустическая тень.

Анэхогенный (анэхоидный)

Не дающий отражений; эхосвободный. Например, нормальные моча и желчь анэхогенны, так как они не создают внутренних отраженных эхосигналов.

Артефакт

Образование, имеющее место на ультразвуковом изображении, не соответствующее, однако, какой-либо анатомической или патологической структуре ни по форме, ни по направлению или расстоянию. Например, реверберации (см. ниже) являются арте­фактом. Некоторые артефакты помогают в интер­претации изображения, но некоторые приводят к неправильной постановке диагноза.

Взвесь(осадок)

Эхогенная внутренняя структура различных разме­ров, формы, с неровным контуром в объемной струк­туре, содержащей жидкость. Может быть подвиж­ной, изменяющейся при перемене положения тела пациента или при его движении.



Внутренняя

эхоструктура

Ультразвуковые отражения от тканей с различным акустическим сопротивлением в одном органе. Внутренняя эхоструктура может, например, появляться в желчном пузыре при наличии конкрементов, взвеси в полости абсцесса.

Гиперэхогенный

(гиперэхоидный)

Таким образом описываются ткани, создающие более яркие отраженные эхосигналы, чем рядом расположенные ткани, например кости, паранефральная    клетчатка,    стенка    желчного пузыря, цирротическая печень (по сравнению с нормальной печенью).

Гипоэхогенный

(гипоэхоидный)

Таким образом описываются ткани, создающие более темные отраженные эхосигналы, например лимфатические узлы, некоторые опухоли или жидкость.

Необходимо отметить, что жидкость не всегда является гипоэхогенной структурой.

Граница

Линия, разделяющая два вида тканей, по-разному проводящих ультразвук, определяемая как зона отражения на поверхности раздела.

Длинаволны

Длина одного колебания ультразвуковой волны. Обратно пропорциональна частоте и определяет разрешающую способность сканера.

Доплера эффект

Изменение частоты волны, имеющее место в результате движения источника волн относительно трансдьюсера. Изменение частоты пропорционально скорости движения.

Затухание

Снижение интенсивности ультразвуковых волн при прохождении их через ткани, измеряемое в децибелах на сантиметр. Затухание происходит в результате

поглощения, отражения, рассеивания и дивергенции луча. В большинстве тканей затухание увеличивается практически линейно с увеличением частоты ультразвуковых сигналов.

Зеркальный

отражатель

Отражающая структура с гладкой поверхностью, большая по размерам, чем длина ультразвуковой волны, например стенки сосудов или тканевые пере-

городки. В зависимости от угла падения ультразвукового луча может происходить полное или частичное отражение.

Киста

Жидкость (содержащая структура, объемное образование) с тонкой стенкой. Простая киста характеризуется анэхогенным (эхосвободным) содержимым.

наличием сильного усиления по задней стенке и усилением кзади от кисты. Гистологически киста может быть доброкачественной и злокачественной.

Отражение

Изменение направления ультразвуковой волны на границе раздела сред, при этом ультразвуковой луч не проходит через вторую среду. Также известно как

«эхо». См. также Зеркальный отражатель.

Перевернутое

изображение

Неправильная ориентация изображения, например левая часть изображения расположена на правой стороне монитора, или изменена ориентация «голо-

ва — ноги». Это можно исправить переворотом датчика на 180° или, в некоторых ультразвуковых системах, электронным способом. Иногда «перевернутое


изображение» означает изменение кодировки эхогенности таким образом, что структуры, обычно визуализирующиеся черными, выглядят белыми. Этот тип перевернутого изображения корригируется электронным способом.

Плоскость

сканирования

Помехи изображения

Срез тканей, через который проходит ультразвуковой луч.

Искажение ультразвуковых сигналов отражениями от других тканей или суммой небольших колебаний от прилегающих отражающих структур в рассеивающей среде, например в паренхиме печени. В результате артефактное изображение накладывается на нормальную структуру. Этого наложения можно избежать изменением угла наклона датчика.


Поперечный срез

(аксиальный срез)

Ультразвуковой срез под прямым углом к длинной оси тела. Термин «аксиальный» обычно используется при обозначении срезов мозга, «поперечный» — при обозначении срезов живота и шеи. Плоскость сканирования может быть перпендикулярной или направленной немного под углом к голове или ногам пациента. Поперечный срез может быть получен в положении пациента на спине, на животе, в положении стоя или на боку.


Продольный эхографический срез (сагиттальный скан)

Вертикальный срез по длинной оси тела. Термин «сагиттальный» используется при сканировании в срединной плоскости, особенно при исследовании мозга.

Ориентирами, через которые проходит срединная плоскость, являются нос, лобковый симфиз, позвоночник. В случае, если срез не проходит в срединной плоскости, он может называться «парасагиттальным». Термин «продольный» чаще используется при исследовании живота и шеи. Продольный срез также может быть получен в положении пациента на спине, на животе, в вертикальном положении, в положении на боку.


Рассеивание

Отражение и преломление ультразвуковых волн сразу во многих направлениях. Это наблюдается в случае, если отражающий объект меньше длины ультразвуковой волны. В этом случае только небольшая часть передаваемой энергии возвращается в трансдьюсер.


Реверберация

Отражение ультразвуковых волн назад и вперед между двумя сильно отражающими поверхностями, параллельными или почти параллельными. В этом

случае происходит задержка возвращения отраженного сигнала к датчику, в результате чего изображения отражающих поверхностей расположены глубже, чем они есть на самом деле. Это также может проявляться в удвоении или утроении изображения.

Например, реверберации могут наблюдаться в передних отделах перерастянутого мочевого пузыря или между параллельными мышцами стенки брюшной полости.


Сагиттальный срез

См Продольный срез.

Связьшающий агент

(контактный гель)

Жидкость или гель, используемые для заполнения пространства между датчиком и поверхностью кожи таким образом, чтобы не оставалось воздушной прослойки, мешающей прохождению ультразвука.

Срез во фронтальной

плоскости

Плоскость, проходящая через тело по длинной оси (от головы до ног) под прямым углом к срединной плоскости. Чтобы сделать зхографический срез в этой плоскости, необходимо поместить датчик на боковую поверхность тела, направив его к другой боковой поверхности, перемещая его параллельно длинной оси тела. Срез во фронтальной плоскостиможет быть получен в положении пациента на спине, на животе, стоя или лежа на боку.

Солидная

Описание структуры, не содержащей жидкости или пустот, например солидная опухоль, печень, мышцы, кора почки. При этом будет определяться внутренняя эхоструктура и умеренное ослабление ультразвукового луча.

Трансдьюсер (датчик)

Часть ультразвуковой установки, соприкасающаяся с поверхностью тела пациента. Трансдьюсер преобразует электрическую энергию в энергию ультразвуковой волны, проходящей через ткани пациента; он также принимает отраженные волны и преобразует их вновь в электрическую энергию. Трансдьюсер, часто называемый датчиком, соединен с ультразвуковым сканером (генератором и монитором) гибким кабелем. Трансдьюсеры дороги и хрупки, с ними необходимо обращаться очень осторожно.

Усиление задней стенки

Яркое отражениие от задней стенки кисты, имеющее место в результате слабого затухания ультразвуковых волн при прохождении через жидкость в кисте и отражения ультразвуковых волн от изогнутой поверхности стенки кисты.

Фантом

Устройство, используемое для тестирования или калибровки ультразвукового оборудования. Это устройство имеет такое же акустическое сопротивление, как и ткани тела. Ткани «фантома» обычно

содержат волокна и другие структуры с заданной эхогенностью, расположенные на заданной глубине.

Фокусировка

Формирование ультразвукового луча таким образом. Чтобы он сходился на определенной глубине с целью увеличения разрешающей способности. Фокусировка может быть электронной или осуществляться за счет линз, вставленных в датчик.

Частота

Число полных ультразвуковых волн в одну секунду. Для диагностического ультразвука данное число выражается в мегагерцах. 1 мегагерц (МГц) = 106 Гц = 106 волн в 1 с.

Чувствительность

Усиление отраженных ультразвуковых волн ультразвуковой системой. Отраженным сигналам, идущим от глубокорасположенных тканей, необходимо более интенсивное усиление, чем сигналам, поступающим

от тканей, расположенных более поверхностно. В соответствии с этим ультразвуковой аппарат снабжен двумя системами контроля чувствительности прибора. Система изменения чувствительности при исследовании близкорасположенных тканей усиливает отраженные зхосигналы от структур, расположенных над точкой фокусировки ультразвукового луча, система изменения чувствительности при


исследовании глубокорасположенных тканей усиливает эхосигналы, отраженные от структур, расположенных за точкой фокусировки ультразвукового луча. Эти системы существуют для получения одинаковой эхогенности одних и тех же тканей, но на

различной глубине.

Эффект зеркала

Отражение всех или почти всех ультразвуковых волн некоторыми тканями или границами раздела сред.

например границей «диафрагма-легкие». Эффект зеркала иногда создает артефакт зеркального отражения, дающий удвоение изображения.

Эффект линзы

Сужение ультразвукового луча при его прохождении через определенные ткани. Эффект линзы может в некоторых случаях расщеплять изображение.

Эхоструктура смешанной эхогенности

Структура, включающая солидный и жидкостной компоненты. На эхограммах визуализируются участки повышенной эхогенности, анэхогенные участки; ультразвуковое изображение включает участки неоднородной эхоструктуры, а также—анзхогенные участки (гипер- и гипозхогенные компоненты).

Срез во фронтальной плоскости

ГЛАВА 1

Основы ультразвука

Что такое ультразвук?

Ультразвуковые генераторы

Различные режимы представления информации

Доплерографическое ультразвуковое исследование

Распространение ультразвуковой волны

Фокусировка

Затухание

Усиление

Границы

Трансдьюсеры (сканирующие датчики)

Что такое ультразвук?

Ультразвуком называются высокочастотные звуковые волны с частотой свыше 20000 циклов в секунду (20 кГц). Эти волны, не воспринимаемые че­ловеческим ухом, могут быть преобразованы в лучи и используются для сканирования тканей тела.

Ультразвуковой импульс, производи­мый сканером, который описан в дан­ной главе, имеет частоту 2-10 МГц (1 МГц — это 1 000000 циклов/с). Про­должительность импульса составляет 1 микросекунду (одна миллионная часть секунды), импульсы повторяют­ся с частотой 1000 в секунду. Различ­ные ткани по-разному проводят ульт­развук: некоторые ткани полностью отражают его, в то время как другие рассеивают сигналы, прежде чем они возвращаются к датчику. Волны про­водятся через ткани с различной ско­ростью (например, 1540 м/с — это ско­рость распространения ультразвука в мягких тканях).

Отраженные ультразвуковые сигналы, воспринимаемые трансдьюсером, должны быть усилены в ультразвуковом аппарате. Отраженные сигналы от тканей, находящихся на большей глубине, затухают в большей степени, чем сигналы, отраженные от поверхностных тканей, поэтому первые долж­ны усиливаться в большей степени. Ультразвуковые аппараты имеют уст­ройство, изменяющее общую чувствительность, «порог» чувствительности аппарата, в той же степени, в какой происходит затухание отраженных зхосигналов с различной глубины. При работе с любым сканером необходи­мо добиваться сбалансированного изображения, с тем чтобы получать приблизительно равные по силе отра­жения от тканей на любой глубине.

При возвращениии отраженного эхо-сигнала к датчику становится возмож­ной двухмерная реконструкция изоб­ражения всех тканей, через которые прошел ультразвуковой луч. Информа­ция хранится в компьютере и воспро­изводится на видео(телевизионном)-мониторе. Сильные отраженные сиг­налы называются высокоинтенсивны­ми и выглядят на экране как яркие бе­лые точки.

Данное руководство описывает только ультразвуковое излучение, используе­мое в медицинских диагностических целях; для других целей требуется со­вершенно другое оборудование.

Ультразвуковые генераторы

Ультразвуковые волны генерируются пьезоэлектрическими элементами датчика, который преобразует электрические сигналы в механические

(ультразвуковые) волны. Тот же датчик воспринимает отраженные сигналы и преобразует их назад в электрические сигналы. Датчики как переда­ют, так и воспринимают ультразвук.

Различные режимы представления информации

Различные режимы представления информации изображают отраженные сигналы разными способами.

1. А-режим. При работе в А-режиме от­раженные сигналы изображаются в виде пиков, при этом можно изме­рить расстояние между двумя различ­ными структурами (рис. 1а). Сама структура в этом режиме не изобража­ется, однако подобный принцип ис­пользуется и при получении двухмер­ного изображения.

Рис. 1а. Срез в А-режиме: расположение пиков показывает глубину расположения отражающей структуры. Высота пика определяет интенсивность отраженного сигнала.

2. В-режим. В этом режиме все ткани, через которые проходит ультразвуко­вой луч, получают отображение на эк­ране. Получаемые двухмерные изобра­жения называются изображениями в В-режиме или срезами в В-режиме (рис. 16). При быстром чередовании В-срезом получается видеомониторное наблюдение.

3. Видеомониторное наблюдение (режим реального времени). Этот ре­жим дает чередование изображений различных частей тела, распола­гающихся под датчиком, в том порядке, как проводилось сканирование. Изображение меняется при любом движении датчика или любом изме­нении положения тела (например, при движении плода или пульсации артерии). Движения отображаются на мониторе в реальном времени. В большинстве приборов, работающих в режиме реального времени, возможно «заморозить» изображение и держать его неподвижным с це­лью изучения или проведения измерений.

4. М-режим является еще одним способом отображения движения. В ре­зультате получается волнистая линия. Этот режим обычно использует­ся в кардиологии (рис. 1в).

Доплерографическое ультразвуковое исследование

Электронное оборудование для доплерографического исследования обыч­но не включается в спецификацию ультразвуковой аппаратуры общего на­значения. Это дорогое оборудование можно приобрести дополнительно, но прежде чем вы сделаете это, прочитайте этот раздел и решите, будет ли у вас достаточное количество больных с сосудистой патологией, нуждаю­щихся в лечении.

Необходима ли вам доплерография? Прочитайте и тщательно обдумайте, оправданы ли будут затраты?

Эффект Доплера

При отражении от неподвижного объекта ультразвуковые волны будут иметь такую же частоту, как и испускаемые датчиком. Если отражающий объект движется по направлению к излучателю, частота отраженного сиг­нала будет выше, чем излучаемая частота. И наоборот, если отражающий объект движется от датчика, отраженная частота будет ниже, чем излучае­мая частота.

Разница между излучаемой и принимаемой частотами пропорциональны скорости, с которой объект приближается к излучателю или удаляется от него. Это явление называется эффектом Доплера, а разница между излуча­емой и принимаемой частотами называется доплеровским сдвигом частот.

Движение по направлению к датчику увеличивает отра­женную частоту.

Клиническое применение доплерографии

Хотя недорогая доплеровская приставка может использоваться для опреде­ления сердцебиения плода, все же наилучшая визуализация имеет место при работе в режиме реального времени. Доплер может быть использован для определения кровотока в периферических сосудах у взрослых, однако во многих странах число пациентов, отделе нуждающихся в подобном обследова­нии, относительно мало, что не оправдывает дополнительное удорожание прибора общего назначения.

Эффект Доплера делает возможным определение наличия и измерение ско­рости движения потоков, например крови. В крови отражающими элемен­тами являются клетки. Для измерения скорости движения существует два режима доплерографии — постоянноволновой (CW) и импульсный (PW).

1. В постоянно-волновом режиме доплерографии излучение происхо­дит постоянно и измерение скорости потока происходит весьма точно, однако при этом нет разрешения по глубине и все движения по ходу лу­ча регистрируются одновременно.

2. В импульсном режиме доплерографии ультразвук излучается им­пульсами с хорошим разрешением по глубине. При этом имеется воз­можность избирательного измерения скорости кровотока в отдельном сосуде (рис. 2а). Недостатком данного режима является невозможность измерения высоких скоростей потока в глубокорасположенных сосу­дах, а также возможность искажения спектра скоростей кровотока, когда высокоскоростные потоки ошибочно изображаются как низко­скоростные.

Рис.2а. Доплерографическое исследование в импульсном режиме, регистрирующее скорость кровотока чуть выше уровня бифуркации аорты.

Рис.2б. Артефакт искажения доплеровского спектра: пик скорости каждой волны расположен ниже базовой линии, определяя этим наличие потока в противоположную сторону. Этот артефакт возникает, когда частота повторения импульса недостаточна для измерения высоких скоростей движения отражающих структур.

3. Цветовое доплеровское картирование (основные принципы получа­ют дальнейшее развитие). Распределение и направление движения по­токов представлены в двухмерном изображении, при этом различные скорости кодируются различным цветом.

4. Режим дуплексного доплеровского сканирования. Кровеносный сосуд изображается в В-режиме, скорость кровотока определяется доплерографически. Такое сочетание В-режима и доплерографии позво­ляет более точно получить информацию с данного конкретного сосуда (рис. 2в,г).

Рис.2в. Дуплексное доплеровское сканирование внутренней сонной артерии. В левой половине представлена кривая скоростей кровотока, демонстрирующая пульсирующий поток по направлению к датчику. Если бы поток был направлен от датчика, то спектр скоростей кровотока был бы направлен вниз от изолинии. Кривая скоростей носит волновой характер в соответствии с сердечным циклом. В правой половине развертки представлено изображение в В-режиме, которое показывает, откуда был снят спектр скоростей кровотока.

Рис.2г. Результаты исследования могут быть искажены, если угол сканирования выбран неправильно. Это та же общая сонная артерия, представленная на рис. 2в, однако угол сканирования составляет около 90°. В результате поток выглядит турбулентным, хотя на самом деле он совершенно нормален. В данном случае неправильно выбран угол сканирования, а с потоком все в порядке.

Распространение ультразвуковой волны

Распространение волны описывает передачу и распространение ультразвука в различных тканях. Различие во взаимодействии ультразвука с тканями оп­ределяет выбор ультразвуковой установки, влияет на интерпретацию изобра­жения и определяет ограничения и пригодность метода.

Ультразвуковые волны распространяются в мягких тканях как продольные вол­ны. Молекулы вибрируются и передают энергию следующей молекуле, таким об­разом ультразвуковая энергия распространяется по телу. Средняя скорость рас­пространения ультразвука для мягких тканей составляет 1540 м/с.

Длина волны

Длина ультразвуковой волны обратно пропорциональна частоте излучения. Чем выше частота излучения, тем короче длина волны. Например, ультразвук с частотой 3 МГц имеет длину волны 0,5 мм в мягких тканях, в то время как ультразвук с частотой 6 МГц имеет длину волны 0,25 мм. Чем короче волна, тем выше разрешающая способность, позволяющая получать более четкое и более детальное изображение на экране. Однако длина волны также влияет на глубину проникновения ультразвука (см. «Затухание»).

Фокусировка

Фокусировка может осуществляться линзами, зеркалами или электрон­ным путем в многоэлементных датчиках. Как узко направленный пучок света более четко показывает объект, чем более рассеянный, несфокусиро­ванный поток, так и фокусированный ультразвук дает более тонкий срез ткани, в результате чего изображение получается более детальным. Для по­лучения наилучшего результата необходима фокусировка на той глубине, которая наилучшим способом соответствует поставленной клинической задаче. Для аппаратов общего назначения это означает использование специальных датчиков для различных целей и, при необходимости, ис­пользование программы фокусировки аппарата (рис. 3).

Рис.3. Центр изображения в фокусе, в то время как периферия — нет.

Различные варианты фокусировки

Многие трансдьюсеры имеют фиксированный фокус. Многоэлементные трансдьюсеры, например линейные или конвексные, а также аннулярные секторные имеют электронно задаваемое фокусное расстоя­ние, устанавливаемое на требуемую глубину. Тем не менее многие транс­дьюсеры имеют фиксированное фокусное расстояние: только аннулярные секторные датчики имеют электронную фокусировку во всех плоскостях. Регулирование фокусировки обеспечивает узкий акустический поток и бо­лее тонкую плоскость среза: это дает более высокую разрешающую способ­ность и более четкое изображение с большей информацией.

Затухание

Ткани тела поглощают и рассеивают ультразвук по-разному. Высокие частоты поглощаются и рассеиваются (гасятся) в большей степени, чем низкие. Поэтому, чтобы достичь более глубоких тканей, необходимо использовать более низкие частоты, так как менее вероятно, что эти волны затеряются при прохонодении через ткани. На практике оптимально использовать частоту около 3,5 МГц для глубокого сканирования у взрослых и частоту 5 МГц и выше для исследо­вания более худых пациентов или детей. Частота 5 МГц и выше используется для исследования по­верхностных органов у взрослых.

Высокие частоты дают более детальное изображение, но имеют меньшую проникающую способность.

Усиление

Эхосигналы, отраженные от глубокорасположенных структур, являются более слабыми, чем те, которые идут от поверхностных структур; поэтому они должны быть усилены. В ультразвуковом аппарате есть устройство, компенсирующее затухание эхосигнала по глубине. Во всех ультразвуко­вых сканерах есть возможность изменять степень усиления и улучшать ка­чество получаемого изображения (рис. 4).

Рис.4. На эхограмме слева усиление глубоких тканей слабое, поэтому от них нет отраженных сигналов. На правой эхограмме произведена коррекция чувствительности, и отраженные сигналы имеют одинаковую интенсивность по всей глубине.

Границы

Ультразвук может отражаться или преломляться на границе двух различ­ных типов тканей: отражение означает возвращение сигнала назад, а пре­ломление — изменение направления; при этом необязательно имеет место отражение.

Ткани очень отличаются по характеру их взаимодействия с ультразвуком. Например, кости скелета и газ в кишечнике или легких значительно отли­чаются от мягких тканей. Когда ультразвуковые волны встречают на своем пути кость или газ, они в большей степени отражаются или преломляются. Поэтому практически невозможно эффективно использовать ультразвук при наличии большого количества газа в кишечнике: при исследовании малого таза необходимо как можно полнее наполнять мочевой пузырь для того, чтобы приподнять кишечник и убрать его с пути прохождения ультра­звуковых волн. Из-за наличия воздуха практически невозможно исследо­вать легкие, однако можно визуализировать жидкость в плевральной поло­сти или опухоль, соприкасающуюся со стенкой грудной полости.

Кости скелета очень интенсивно отражают ультразвук, поэтому внутрен­няя структура кости либо другой сильно кальцинированной структуры не видна. В результате этого получение изображения через кости черепа или другие кости у взрослых невозможно (рис. 5).

Рис.5. Два поперечных среза плода, демонстрирующих тень от позвоночника плода. Аналогичная тень от ребер может частично закрывать почки или печень. Изменяя угол наклона датчика, можно изменить положение тени таким образом, чтобы подлежащие ткани были видны отчетливо.

Часть излучаемых (1) волн отражается (2), при этом угол отражения равен углу падения. Другая часть волн (3) проходит через поверхность и преломляет­ся, распространяясь далее под углом, отличным от угла падения. Чем более выражена разность акусти­ческого сопротивления двух сред, тем больше отра­жается ультразвук. Чем больше отношение скоро­стей распространения, тем больше преломление. Для практики важно знать, что при нулевом значе­нии угла падения ультразвук падает на поверхность перпендикулярно.

Если отражающая граница значительно больше, чем длина волны (в 10 или 20 раз), она становится зеркалом и называется зеркальным отражателем.

Череп плода, дифрагма, стенки сосудов, соедини­тельная ткань являются примерами зеркальных от­ражателей (рис. 6).

Ультразвуковые волны рассеиваются, когда размер отражающей структуры (рассеивателей) меньше, чем длина ультразвуковой волны. Только очень не­значительная часть рассеянных сигналов возвра­щается назад в исходном направлении.

Печень и почечная паренхима являются примером рассеивающей среды.

Рис.6. Сагиттальный срез печени: имеется очень сильное (зеркальное) отражение от диафрагмы, являющейся таким мощным отражателем, что изображение печени повторяется за ней. Ультразвуковые волны проходят через печень после излучения, затем повторно — после отражения от диафрагмы, затем — от поверхностей тканевых структур.

В результате наличия раздела сред для ультра­звукового исследования необходим акустичес­кий гель, связывающий поверхность кожи и дат­чик, для того чтобы воздух не препятствовал распространению ультразвуковых волн.

Трансдьюсеры (сканирующие датчики)

Датчики являются наиболее дорогой частью любой ультразвуковой уста­новки. Датчик имеет один или более трансдьюсеров, которые излучают ультразвуковые импульсы и воспринимают отраженные сигналы во время сканирования. Каждый трансдьюсер сфокусирован на определенную глу­бину. В зависимости от типа датчика или генератора поток ультразвуковых волн варьируется по форме и размеру.

Форма среза, получаемая при использовании различных датчиков

1. Линейный датчик. Срезы при использовании таких датчиков имеют форму прямоугольников. Эти датчики наиболее удобны в акушерских исследованиях, а также при исследовании щитовидной и молочных желез (рис. 7а).

Рис.7а. Срезы прямоугольной формы, получаемые при использовании линейного датчика.

2. Секторный датчик. Срезы имеют форму веера, почти треугольного. Эти датчики удобно использовать при наличии очень небольшого по площади, доступного для исследования пространства. Они использу­ются для исследования верхних отделов брюшной полости, а также в гинекологии и кардиологии (рис. 76).

Рис.7б. Срезы в форме веера, получаемые при использовании секторного датчика.

3. Конвексный датчик. Получаемый срез имеет форму, промежуточную между формой среза линейного и секторного датчиков, и используется для сканирования всех частей тела, кроме эхокардиографии (рис. 7в).

Рис.7в. Широкополосный веерообразный срез с широкой, изогнутой вершиной отконвексного датчика.

Заключение


А-режим:

пики и расстояния. Используется нечасто.

В-режим:

двухмерное изображение, в кото­ром амплитуда отраженных сиг­налов кодируется точками раз­личной яркости.

Реальное время:

показывает меняющееся изобра­жение по мере сканирования.

М-режим:

показывает движение как функ­цию времени. Используется в кар­диологии.

Доплерография:

отображает и измеряет кровоток.

Цветовое доплеров­ское картирование:

отображает различные скорости потока в виде разных цветов.

ГЛАВА 2

Выбор ультразвукового сканера

Монитор

Сканер

Обслуживание сканера

Контрольные устройства сканера

Регистрация изображения

Выбор соответствующего датчика

Оборудование кабинета ультразвуковой диагностики

Какие необходимы электрические розетки?

Когда сканер доставлен

Выбирайте сканер для тех исследований, которые необходимы в условиях Вашего госпиталя; нет необходимости покупать оборудование и дополни­тельные устройства, которые точно не будут часто использоваться. Сканер должен покрайней мере соответствовать спецификации, приведенной в приложении (с. 321). Кроме технических характеристик аппарата, необхо­димо придерживаться некоторых общих правил при выборе аппарата.

13 см (около 5 дюймов) минимум

Монитор

Монитор (телевизионный экран) должен иметь размеры не менее 13x10 см (примерно 16 см по диагонали).

Сканер

1. Сканер должен быть портативным и доста­точно легким для переноски хотя бы на 100 м.

2. Сканер должен быть пригоден для использо­вания в условиях местного климата, т.е. дол­жен быть защищен от пыли и пригоден для использования, при необходимости, в усло­виях низкой или высокой температуры.

3. Сканер должен быть достаточно прочным для любых условий транспортировки и хра­нения. Он не должен повреждаться при пе­ревозке воздушным транспортом или в ма­шине по плохим дорогам.

4. Сканер должен удовлетворительно работать от источников энергии в госпитале или кли­нике, в которых планируется его установка. Эти характеристики необходимо проверить и еще раз проверить, прежде чем будет полу­чен аппарат. Установка должна быть совмес­тимой с местным напряжением и частотой тока и должна выдерживать колебания напряжения в местной сети.

Обслуживание сканера

Для обслуживания сканера необходимо определенное пространст­во. Оно должно быть достаточным для установки прибора данного вида таким образом, чтобы можно было проводить проверку обо­рудования и замену запасных частей.

Контрольные устройства сканера

Сканер должен быть оборудован видеомонитором (телевизион­ным экраном), а для контроля качества изображения необходимо наличие:

1. Устройства регулировки общей чувствительности для измене­ния количества общей информации с видеоэкрана.

2. Устройства компенсации затухания ультразвука в поверхно­стных (близкорасположенных) и глубокорасположенных (от­даленных) структурах. Эти устройства называются устройст­вами регулировки чувствительности по глубине.

3. Устройства «замораживания» изображения для фиксации изображения на экране в течение необходимого времени.

Функции измерения, которое должно производиться электронным способом и обычно производится помещением маленьких марке­ров — точек по обе стороны измеряемого расстояния. Значение рас­стояния автоматически высвечивается на экране в сантиметрах или миллиметрах. В акушерстве используются специальные биометричес­кие таблицы.

Регистрация изображения

Необходимо, чтобы была возможность добавлять к изображению иденти­фикационные и другие данные пациента: крайне желательно, чтобы наи­более важные эхограммы фиксировались в истории болезни пациента. Есть несколько способов, различных по стоимости и эффективности, сде­лать это.

1. Наилучший и наиболее дорогой способ — это регистрация изображения на рентгеновской пленке. Для этого необходимы регистрирую­щее изображение, устройство и специаль­ная камера. Также необходима темная ком­ната. Может использоваться обычная рентгеновская пленка, но наилучшие ре­зультаты получаются на специальной одно­сторонней рентгеновской пленке, стоимость которой достаточно высока. Менее дорогой является печать на бумаге, однако ее качест­во ниже (см. пункт 3, ниже).

2. Следующий метод также дорог: он требует наличия регистрирующей камеры и пленки специально для ультразвукового оборудова­ния. И камера, и пленка достаточно дороги и не всегда доступны. Тем не менее качество высокое, и фотографии можно получить практически сразу.

3. Есть устройство, регистрирующее изобра­жение на специальной бумаге (это значи­тельно дешевле, чем использование пленки). Получаемые эхограммы достаточны по каче­ству для обычных исследований, но необхо­димо защищать бумагу от перегревания и света.

4. Изображение на экране может быть сфото­графировано на обычной черно-белой плен­ке с использованием 35-миллиметровой ка­меры. Необходимо наличие линз для съемки с близкого расстояния. Пленка проявляется и печатается обычным путем. Это требует времени, особенно в условиях сельской боль­ницы.

5. Если нет возможности приобрести регист­рирующее устройство, то все точные детали и необходимые измерения должны быть за­регистрированы в протоколе обследования пациента.

Нельзя полагаться только на собст­венную память.

Выбор соответствующего датчика

Наилучшим датчиком для общей практики является конвексный датчик с частотой 3,5 МГц с фокусировкой на расстоянии 7-9 см. Если такого дат­чика нет, необходимо наличие линейного секторного датчика с частотой 3,5 МГц. При необходимости исследования детей и худых взрослых жела­тельно дополнить набор датчиком с частотой 5 МГц с фокусировкой 5-7 см.

1. Ультразвуковые исследования в акушер­стве. Для общих исследований в акушерстве используется линейный или конвексный датчик с частотой 3,5 или 5 МГц с глубиной фокусировки на 7-9 см. Если закупается только один датчик, выбирайте датчик с ча­стотой 3,5 МГц. Датчик с частотой 5 МГц предпочтителен на ранних сроках беремен­ности. В поздние сроки беременности лучше использовать датчик с частотой 3,5 МГц.

2. Ультразвуковые исследования в общей практике. Если проводятся исследования в верхней части живота и таза у взрослых, в том числе и акушерские исследования, предпочтительнее выбор секторного или конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц с глубиной фокусировки на 7-9 см.

3. Ультразвуковые исследования в педиат­рии. Для детей необходим датчик с частотой 5 МГц с глубиной фокусировки на 5-7 см. При исследовании мозга новорожденного используется секторный датчик с частотой 7,5 МГц с глубиной фокусировки на 4-5 см (этот датчик также используется для иссле­дования яичек и структур шеи у взрослых).

Оборудование кабинета ультразвуковой диагностики

Не требуется радиационной за­щиты.

От медицинской диагностической ультразвуко­вой аппаратуры нет опасного радиационного из­лучения, нет необходимости в специальном по­крытии для стен кабинета. Тем не менее в комнате должно быть сухо и не должно быть пыли.

Кабинет должен быть достаточно большим, что­бы вместить ультразвуковой аппарат, кушетку, кресло и маленький или письменный стол. Он должен быть достаточно большим, для того что­бы ввезти каталку с пациентом и переложить его на кушетку. В комнате должен быть отдельный вход для соблюдения конфиденциальности ис­следования.

Для удобства пациента кушетка должна быть ровной, но мягкой, с поднимаемым головным концом. Если кушетка на колесиках, то нужны хорошие фиксаторы. Должны быть две ровные подушки. Кушетка должна легко мыться.

В комнате должна быть раковина, чтобы помыть руки, по возможности, в кабинете также должна иметься питьевая вода, рядом должен находить­ся туалет.

В кабинете должно быть окно или другой источ­ник вентиляции и освещения, желательно с не­ярким светом или должен существовать способ изменения яркости освещения. Яркий солнеч­ный свет должен быть экранирован или могут использоваться занавески. Если комната слиш­ком светлая, изображение на экране монитора будет трудно видеть.

Какие необходимы электрические розетки?

Специального источника питания не требуется: нужна стандартная розет­ка, например на 220 В на 5 А или 110 В на 10 А. Не требуется специальной электрической проводки. В прилагаемом описании прибора необходимо уточнить технические характеристики. Важно, чтобы закупаемое ультра­звуковое оборудование могло работать от обычных источников питания, а компания, продающая оборудование, должна проверить и подтвердить это в описании.

Основные источники питания во многих госпиталях и клиниках, особенно в развивающихся странах, значительно различаются по вольтажу и часто­те тока. При наличии слишком больших колебаний в сети ультразвуковая установка может быть повреждена или может плохо работать. В этом слу­чае необходимо закупить стабилизатор напряжения. Это необходимо опре­делить еще до приобретения оборудования.

Когда сканер доставлен

Важно проверить все аспекты работы сканера, прежде чем работник фир­мы, доставивший оборудование, уедет. Выявлять неполадки лучше до того момента, когда он уедет, иначе может быть слишком поздно!

Каждый новый ультразвуковой аппарат должен быть снабжен подробным руководством по использованию и руководством по обслуживанию, раз­дельными или комбинированными. Убедитесь, что они существуют и в пол­ной комплектации, особенно если они не переплетены.

Откройте руководство по использованию и посмотрите инструкцию, про­чтите ее, проверьте устройства, как описано в руководстве: убедитесь, что вы можете следовать инструкции.

Проверьте каждую инструкцию в руководстве. Потратьте на это немного времени, и вы сэкономите много денег и нервов!

Недостаточно только наблюдать за менеджером, демонстрирующим ап­парат при доставке.

Проверьте работу всех устройств и программ аппарата сами!

Используйте в качестве памятки:

1. Убедитесь, что вилка аппарата подходит к ро­зетке источника питания.

2. Убедитесь, что напряжение ультразвуковой ус­тановки совместимо с напряжением в сети.

3. Включите аппарат и убедитесь, что на экране нет интерференции. (Если подключен кондици­онер, хирургический диатермокоагулятор, ис­порченная флуоресцентная лампа или другое электрооборудование, на экране могут появ­ляться наводки.) Проверьте аппарат на пациен­те или коллеге, отдельно проверьте каждое уст­ройство аппарата.

4. Работу каждого датчика и его соединительного кабеля можно проверить при движении каран­даша, смазанного контактным гелем, по скани­рующей поверхности. Изображение должно со­храняться на экране монитора все время, пока карандаш находится в контакте со сканирую­щей поверхностью в любой позиции. (Повтори­те исследование при расположении датчика сверху, вдоль и под карандашом или другим объектом.) Убедитесь, что движение кабеля, со­единяющего датчик с ультразвуковой установ­кой, не вызывает появления каких-либо пятен на экране, потери четкости изображения, изме­нения в изображении.

Секторный датчик может быть проверен при сканировании подкож­ной иглы через дно емкости, заполненной водой. Изображение иглы должно оставаться неподвижным, если игла неподвижна.

5. Перегиб кабеля при фиксированном положе­нии датчика не должен вызывать изменения в изображении, перемещения изображения или появления пятен.

7. Проверьте все электронные функции измерений и убедитесь, что элек­тронные маркеры хорошо видны на экране, а значения расстояний легко читается.

1. Если аппарат снабжен автоматическими биометрическими таблица­ми или таблицами измерений, попробуйте все, для того чтобы убедить­ся, что сохраняемые данные легко доступны и легко считываются.

Все биометрические измерения или таблицы должны быть проверены, с тем чтобы убедиться, что все заявленные в спецификации програм­мы установлены на вашем аппарате.

0. Проверьте наличие и комплектность руко­водства по пользованию и обслуживанию аппарата.

Получите и проверьте полностью оформлен­ный с датой гарантийный листок.

2. Отложите окончательную оплату за оборудо­вание до окончания месячного срока работы на нем при условии отсутствия неполадок.

Изучайте метод ультразвуковой диагностики сканированием нормальных людей (это абсолютно безопасно), держа руководство перед собой. Со вре­менем, в процессе работы вы сможете узнавать на экране монитора нор­мальные изображения, представленные в руководстве, и идентифициро­вать все анатомические ориентиры!

ГЛАВА 3

Основные правила ультразвуковых исследований

Ориентация изображения

Фон получаемого изображения

Акустическое усиление и акустическая тень

Частота и разрешающая способность

Фокусировка ультразвукового луча

Чувствительность и регулировка чувствительности прибора

Артефакты

Контроль качества изображения

Ориентация изображения

При поперечном сканировании изображение на экране монитора может перевернуться таким об­разом, что левая сторона пациента окажется с правой стороны экрана. Несмотря на то что на датчике имеется индикатор положения, важно перед исследованием визуально проверить соот­ветствие стороны датчика соответствующей сто­роне получаемого изображения. Лучше всего это сделать, поместив палец на один конец датчика и посмотрев, с какой стороны экрана получится его изображение. При неправильной ориентации нужно развернуть датчик на 180" и проверить снова (рис. 8а). На продольных срезах голова па­циента должна определяться на экране слева, а ноги—справа.

Рис.8а. Палец на датчике должен давать изоб­ражение на соответствующей стороне экрана Если стороны не совпадают, поверните дат­чик на 180°.

Рис.8б. Два акси­альных среза голо­вки плода, развер­нутые на 180°. Перед проведением ис­следования ориен­тация изображения на экране должна быть проверена, как показано на рис. 8а.

Контакт с кожей пациента

Датчик должен перемещаться по телу пациента; для этого кожа пациента в области, где проводит­ся исследование, должна быть всегда покрыта контактным гелем для лучшего про­ведения ультразвуковой волны и облегчения дви­жения датчика.

При перемещении датчика по коже пациента он должен находиться в тесном контакте с кожей через контактный гель; движение должно быть постоянным и последовательным, по мере того как оператор тщательно анализирует получае­мое изображение на экране.

Фон получаемого изображения

Получаемое изображение на экране может быть преимущественно черным или преимущественно белым. Оно может иметь белый фон с черными от­раженными сигналами (рис. 9, верх) или черный фон с белыми отраженны­ми сигналами, определяемыми в виде точек или линейных структур (рис. 9, низ). Обычно есть кнопка, позволяющая менять фон; если нет — ин­женер должен настроить аппарат таким образом, чтобы всегда был черный фон с бельшиогпраженньшисигналал1и(рис. 9, низ).

Рис.9. Поперечные срезы увеличенной матки на раз­личном фоне.

Распределение ультразвукового луча

Ткани тела отражают ультразвук двумя способами. Некоторые ткани вы­ступают в роли зеркала, отражая волны точно назад. Другие рассеивают ультразвуковые волны подобно капелькам тумана, рассеивающим свето­вой поток. Например, диафрагма является «зеркалом», по технической тер­минологии — «зеркальным отражателем». На экране монитора появится четкое и точное изображение, хорошо соответствующее положению и фор­ме диафрагмы. Печень же рассеивает ультразвуковую волну, и положение отраженных сигналов на экране не соответствует в точности отраженным структурам в печени. Это и есть явление интерференции, имеющей место в результате рассеивания сигналов в различных направлениях. В любом случае использование черного фона с белыми сигналами позволяет лучше дифференцировать структуры.

Акустическое усиление и акустическая тень

Чистые жидкости проводят ультразвуковой сигнал без сущест­венного ослабления, поэтому отраженные эхосигналы, идущие от тканей, расположенных за жидкостью, обычно усилены (бо­лее яркие). Этот феномен известен как «акустическое усиление» (рис. 10а). Прием достаточного количества жидкости для запол­нения желудка дает смещение кишечника, содержащего газ, и тем самым создает акустическое окно. Это особенно полезно для визуализации тела и хвоста поджелудочной железы.

Газ в кишечнике или еще где-либо вызывает появление различных эхографических феноменов. Ультразвуковой луч может рассеиваться, отражать­ся, поглощаться и преломляться таким образом, что становится практиче­ски невозможной визуализация подлежащих структур. По этой причине ультразвук не может быть использован для визуализации нормальных лег­ких или выявления заболевания легких, за исключением объемных процес­сов, расположенных по периферии органа. Рентгенография грудной клет­ки в этом случае даст большую информацию.

Плотные материалы, такие как кости или камни, дают акустическую тень на структуры, расположенные сзади, в результате того что ультразвуковая волна не проходит через них. Этот феномен получил название «акустичес­кой тени». Например, ребра могут экранировать ультразвуковой поток, по­этому структуры, расположенные за ними, нужно исследовать в косом на­правлении по межреберным промежуткам (рис. 10б,в).

Рис. 10а. Жидкостьсодержащая структура — желчный пузырь, с задним усилением, имеющим место в результате низкого уровня затухания звукового сигнала в жидкости. Стенки желчного пузыря дают две боковые тени.

Рис. 10б. При исследовании печени и асцитической жидкости через межреберные промежутки ребра дают две тени, а в асцитической жидкости определяются реверберации.

Рис. 10в. Исследование того же пациента под углом через межреберный промежуток, при этом тень от ребер и реверберации не визуализируется.

Частота и разрешающая способность

Чем выше частота ультразвукового излучения, тем выше разрешающая способность. Это означает, что при использовании более высокой частоты возможна визуализация более мелких структур. Одновременно проникаю­щая способность ультразвуковой волны в ткани становится меньше. Ска­нирование, таким образом, является компромиссом; при этом использует­ся максимально высокая частота, достаточная для проникновения на заданную глубину (рис. 11).

Рис.11. Изображение матки при использовании датчи­ков разной частоты. Качест­во лучше оценивается при исследовании структур эн­дометрия. В наполненном мочевом пузыре определя­ются реверберации.

Фокусировка ультразвукового луча

Так как органы и тка­ни тела, которые под­лежат исследованию, находятся на разной глубине, идеально бы­ло бы настраивать фо­кус датчика (с. 10 и 20). Если фокусное расстояние фиксиро­вано, то выбирается наиболее подходящий датчик для данного ис­следования. Выбор оп­тимального датчика описывается в каждом разделе руководства.

Рис. 12. Фокусировка правильна слева, так как визуализируются детали желточного мешка. Справа детали не видны, так как фокусное расстояние значительно больше.

Чувствительность и регулировка чувствительности прибора

Необходимо знать, что неправильная регулировка чувстви­тельности может сделать диагностику неточной либо просто невозможной.

На эхограммах рис. 13 представлены различные варианты регулировки чувствительности и усиления по глубине.

Рис. 13а. Эхография печени. Слева: слишком слабое усиление глубоких отделов. Справа: слишком слабое усиление поверхностных отделов.

Рис.13б. Эхография печени. Слева: общее повышение чувствительности. Справа: общее понижение чувствительности.

Рис.13в. Эхография печени. Слева: слабое усиление срединных отделов печени, справа: правильная регулировка, усиление по глубине.

Рис. 13г. Головка плода. Слева: общая чувствительность слишком высока. Справа: общая чувствительность определена правильно, однако она слишком высока для точного измерения бипариетального диаметра.

Рис. 13д. Общая чувствительность слишком низка для исследования внутренней зхоструктуры, но достаточна для точного измерения бипариетального диаметра.

Рис.13е. Слева: плохая визуализация в результате слишком высокого усиления передних отделов; сравните нечеткое изображение передней части головки с достаточно четким изображением задних отделов (сравните рис. 13ги 13д;. Справа: регулировка по глубине была изменена; теперь определяется слишком низкое усиление близких структур и слишком высокое усиление глубокорасположенных структур.

Если изображение получается нечетким даже после прове­дения регулировки усиления по глубине, просто добавьте немного геля.

Артефакты

Артефактами называются дополнительные визуализирующиеся и не су­ществующие в действительности структуры, а также случаи исчезновения или искажения изображения, которое не соответствует реальным исследу­емым объектам. Артефакты не являются следствием отражения первично­го ультразвукового сигнала и возникают при искажении или затухании ультразвукового сигнала. Существует несколько причин появления арте­фактов. Об артефактах необходимо помнить, поскольку неправильная ин­терпретация их может привести к ложному диагнозу. Другие артефакты могут давать дополнительную информацию и должны быть использованы при исследовании.

Кисты

Киста, как правило, визуализируется в виде анэхогенной зоны, при этом структуры, располо­женные за кистой, обычно усилены: полость кис­ты анэхогенна, поскольку в ней нет структур с различным акустическим сопротивлением. В результате того что жидкость не поглощает ультразвук в такой же степени, что и ткань, эхо-сигналы от расположенных позади кисты струк­тур гиперкомпенсированы сканером и выглядят усиленными — появляется эффект усиления зад­ней стенки (рис. 14а,б).

Киста определяется в виде анэхогенной зоны с усилением по задней стенке. Если в кисте есть внутренние зхоструктуры, то они могут быть реальными или являться артефактами.

Рис. 14а. Заполненная жидкостью киста: полость кисты анзхогенна, имеется усиление задней стенки.

Рис.14б. Данная киста яичника имеет толстые стенки и внутренний осадок, создающий внутрен­нюю эхоструктуру, перемещающуюся при перемене положения тела пациента.

Если уровень чувствительности прибора достаточно низок, солидное образование может выглядеть кистозным. Но при этом нет усиления задней стенки (нет дорсального усиления).

Если уровень чувствительности прибора слишком высок, жидкостные структуры могут иметь внутренние зхострукту­ры и выглядеть солидными.

Рис.14в. Продольный срез: чувствительность завышена таким образом, что контуры почки и периферических отделов печени не визуализируются.

Рис. 14г. Продольный срез с нормальным уровнем чувствительности: контуры почки и внутренние структуры почки и печени теперь визуализируются отчетливо.

Можно производить также регулировку чувствительности прибора в зави­симости от глубины расположения объекта сканирования (рис. 14д-е).

Рис.14д. Изображения головки плода. Слева: сбалансированное по глубине изображение, общая чувствительность низкая. Справа: чувствительность прибора в ближних отделах сильно завышена; ее необходимо уменьшить, в то время как общая чувствительность должна быть увеличена с тем, чтобы можно было визуализировать всю головку.

Рис. 14е. Слева: хорошо сбалансированное изображение. Справа: чувствительность в глубоких отделах необходимо уменьшить, а в близкорасположенных отделах — увеличить.

Структура, наподобие содержащей чистую жидкость кисты, визуализиру­ется как анэхогенная зона. Стенки кисты отражают ультразвуковые сигна­лы под углом, и информация не поступает назад в трансдьюсер. В результа­те этого появляются боковые тени, но сзади кисты имеется усиление эхосигналов (усиление задней стенки) (рис. 15).

Рис. 15а. Киста печени: жидкость внутри чистая, анэхогенная. Стенки кисты отражают ультразвук под углом от датчика, вызывая появление боковых теней.

Рис. 15б. Плодные яйца при анэмбрионии: две жидкостьсодержащие структуры с задним усилением и латеральными тенями.

Артефакты могут определяться в любой кистозной структуре (такой, на­пример, как мочевой пузырь или желчный пузырь) и чаще определяются ближе кпереди, становясь менее выраженными на глубине. Они исчезают или меняют свой характер при изменении положения датчика. Но истин­ные структуры в кисте, такие как перегородки, сохраняют свое местополо­жение независимо от положения датчика. Истинные отражения имеют ме­сто при наличии сгустка крови, гноя, некротической взвеси, и все это чаще визуализируется по задней стенке: если эти структуры не фиксированы к стенке, они изменяют свое положение при перемене положения тела па­циента (рис. 16).

Рис. 16а. Злокачественная киста яичника: крупная киста с внутренней перегородкой, которая остается в прежнем положении при сканировании пациентки в различных положениях.

Осадок в кисте может флотировать, формируя уровень, изменяющий свое положение при перемещении пациента (рис. 16б,в).

Рис. 16б. Киста с усилением по задней стенке, латеральными тенями и осадком в полости.

Рис. 16в. Этот же пациент, что и на рис. 16б. Сканирование осуществляется в разных положениях больного. Уровень, создаваемый осадком, смещается.

Тени

Кости, камни и кальцинаты дают акустическую тень. Ультразвук не может проходить через кость, если она только не очень тонкая (как, например, ко­сти черепа у новорожденного). При необходимости рассмотреть структуры, расположенные глубже, необходимо использовать различные углы наклона датчика (рис. 17а,б).

Рис. 17а. Большая акустическая тень за камнем в желчном пузыре.

Рис. 176. Это изображение почки частично экранировано тенью ребра. Сканирование в различные фазы дыхания поможет визуализировать всю почку целиком, «вывести» ее из-под ребра.

Стенка брюшной полости

Выраженная подкожножировая клетчатка и мышцы могут рассеивать ульт­развук, делая визуализацию более глубоких структур менее отчетливой. Ино­гда мышечный слой удваивает изображение, создавая иллюзию разделения: при этом может иметь место ложная диагностика (например, двойни). Всегда необходимо проводить полипозиционное исследование под различными уг­лами при подозрении на наличие артефактного изображения (рис. 18).

Рис. 18. Мышцы, особенно стенки брюшной полости, могут иметь эффект выпуклых линз. Такая беременность на ранних сроках выглядит, как беременность двойней, так как эффект линзы прямых мышц живота вызывает удвоение изображения плодного яйца. На продольных срезах второе плодное яйцо не определяется.

Газ

Газ отражает ультразвук и экранирует ткани, расположенные сзади, в ре­зультате преломления и акустической тени от газа. Газ в кишечнике может экранировать печень, поджелудочную железу, парааортальные лимфоуз­лы, матку, яичники. Иногда удается сместить газ в кишечнике, например при наличии наполнения мочевого пузыря матка и яичники почти всегда легко визуализируются, так как кишечные петли «убраны» из поля зрения. В других случаях бывает необходимо делать косые, латеральные или дор­сальные сканы в положении пациента стоя или сидя (рис. 19).

Рис. 19. На эхограмме, полученной во время вдоха (слева), желчный пузырь визуализируется целиком, во время выдоха (справа) более чем половина желчного пузыря экранирована кишечным газом.

Возможные положения пациента при экранировании тканей кишечным газом

Реверберации

Реверберации имеют место при прохождении ультразвукового луча от од­ного вида ткани к другому при резко выраженном различии акустического сопротивления этих тканей, например от кишечного газа к печени или реб­рам: реверберации могут экранировать ткани, лежащие за газом (рис. 20а).

Рис.20а. Артефакты, связан­ные с газом. Слева: над диа­фрагмой повторяется изобра­жение печени из-за наличия газа в легких. Справа: харак­терные артефакты при нали­чии газа в кишечнике за желч­ным пузырем могут быть интерпретированы как реаль­ные структуры в области тела желчного пузыря.

Рис.20б. Реверберации: ли­нии, появление которых обус­ловлено множественными отражениями от пузырьков воздуха, расположенных меж­ду датчиком и поверхностью тела. Артефактные структуры от газа могут экранировать подлежащие структуры в ре­зультате поглощения, косого отражения и преломления ультразвука.

Реверберации могут полностью менять изображение, создавая линейные структуры или зеркальное отображение. Например, реверберации между параллельными слоями подкожных тканей создают параллельные линей­ные структуры в мочевом пузыре (рис. 20в).

Рис.20в. При сканировании матки через наполненный мо­чевой пузырь параллельные датчику слои тканей передней брюшной стенки могут вызы­вать появление ревербераций, которые определяются как зхоструктуры в передних отделах мочевого пузыря на фоне анэхогенной полости. Поперечный срез (слева) от­личается от продольного сре­за (справа) при изменении по­ложения датчика.

Рис.20г. Тени и реверберации в подкожных слоях головки плода создают иллюзию на­личия дефекта черепа.

Неполное изображение

Артефакты в результате неполного изображения являются источником тревоги у исследователя, так как получается изображение только той части структуры, которая находится в плоскости сканирования. Так, при иссле­довании плода может визуализироваться только часть кости, а остальная часть может не попадать в плоскость. В результате, кость может выглядеть неполной или короче, чем она есть на самом деле (рис. 21а,б).

Рис.21а. Неполное изображение кости плода.

Рис.21б. В данном случае кость плода визуализируется полностью.

На практике, наиболее значимые в клиническом плане артефакты возни­кают при проведении биопсии или аспирации под контролем ультразвука. До тех пор пока кончик иглы не появится в плоскости сканирования на эк­ране, он не будет визуализироваться, и может создаться ложное представ­ление о том, что игла значительно короче (рис. 21в).

Рис.21 в. Изображение иглы в емкости с водой. Слева игла находится в плоскости сканирования не полностью, в результате чего выглядит короче, чем есть на самом деле (крестик определяет реальную глубину проникновения иглы). Справа игла визуализируется полностью.

Ультразвуковое исследование является поиском.

Каждое ультразвуковое исследование должно давать трехмерную инфор­мацию об исследуемой структуре и рядом расположенных органах. Для этого необходимо делать множественные срезы в различных проекци­ях. Очень редко единственный срез в одной плоскости дает достаточно ин­формации для правильной постановки диагноза. Не колеблясь, делайте как можно больше срезов.

Рис.22. Изображения одной и той же структуры тела из разных положений и с различным углом наклона датчика. Слева: хорошо визуализируется только верхний полюс почки. Справа: изображение верхнего полюса почки смазано, но остальная часть визуализируется хорошо.

Если Вам не удается увидеть то, что требуется, необходимо повернуть пациента в другое положение: или развернуть его в полоборота (в наклон­ное положение), или провести исследование в положении больного стоя или в коленно-локтевом положении.

Контроль качества изображения

Каждая ультразвуковая установка должна быть ежедневно проверена пе­ред проведением клинических исследований. Хотя основной контроль ка­чества весьма важен, тщательный и надежный контроль качества требует специального электронного и физического оборудования. Для этого требу­ется специально подготовленный специалист, которого часто нет в меди­цинском учреждении. Тем не менее основной контроль не сложен и должен проводиться регулярно.

Ультразвуковые серошкальные коммерческие «фантомы» позволяют регу­лярно проверять разрешающую способность и общую чувствительность аппарата, и подобная проверка должна проводиться не реже одного раза в 3 мес и по возможности чаще.

Каждый аппарат необходимо проверять, особенно при его доставке.

Ультразвуковые аппараты могут различаться по качеству через какой-то период эксплуатации.

  1. При удовлетворительном качестве изображе­ния можно получить изображение полости прозрачной перегородки головного мозга у 35-недельного плода (рис. 23). Этот тест можно использовать для контроля качества в случаях, когда нет фантома. Дан­ный тест необходимо проводить каждые 3 мес.

Рис.23а. На любом приборе должна визуализироваться полость прозрачной перегородки головного мозга 35-недельного плода.

Рис.23б. На аппарате высокого класса полость может визуализироваться в более ранние сроки беременности.

2. Верхняя брыжеечная артерия должна визуализироваться в виде округ­лого или овального эхонегативного образования, расположенного рядом с поджелудочной железой у здорового взрослого обследуемого (рис. 24). Наиболее простым способом проверки качества изображения является визуализация своей собственной верхней брыжеечной артерии. Сохра­няйте эхограммы после каждого исследования для сравнения.

Рис.24. Поперечный срез: верхняя брыжеечная артерия представлена эхонегативным округлым образованием, окруженным эхогенной жировой клетчаткой, расположенным близко к поджелудочной железе.

  1. Печеночные вены диаметром всего 3 мм должны визуализироваться при сканировании под углом 45° к поверхности нормальной печени (рис. 25).

Рис.25. Аппарат хорошего качества должен позволять визуализировать печеночные вены диа­метром 3 мм. Этот тест может регулярно использоваться для контроля качества изображения.

4. У здоровых обследуемых паренхима печени должна быть немного более эхогенна. чем кора рядом расположенной почки (рис. 26).

Рис.26. Продольный срез через печень и правую почку: нормальная паренхима печени более эхогенна, чем паренхима нормальной почки. Это еще один способ проверки качества изображения.

Проверяйте качество изображения на вашем аппарате по крайней мере раз в 3 мес. Ваши пациенты заслуживают получения достоверных результатов исследований. Храните эхограммы всех тестов.

ГЛАВА 4

Акустические контактные гели

Введение

Ингредиенты

Приготовление

Введение

Если при проведении исследования воздух про­никает между датчиком и кожей пациента, он становится барьером, отражающим все ультра­звуковые сигналы, препятствуя их проникнове­нию к тканям пациента. Для получения качественного изображения необходимо использовать жидкую среду для связи между датчиком и по­верхностью тела пациента. Эта жидкость назы­вается акустическим связывающим агентом и часто обозначается как «гель».

Вода не является хорошим связывающим аген­том, так как она очень быстро испаряется с горя­чего тела пациента: она также стекает с тела па­циента при движении датчика. Воду можно использовать только в экстренной ситуации, ког­да ничего другого нет под рукой.

Масло, минеральное или растительное, является хорошим связывающим агентом, но при дли­тельном использовании оно может растворять резиновое или пластиковое покрытие оборудова­ния. Если масло попадает на пальцы оператора, как это обычно и происходит, то это может повре­дить контрольным устройствам аппарата.

Лучшими акустическими связывающими агентами являются водораство­римые гели. Многие из них производятся промышленным путем, но они стоят дорого, их временами трудно получить. Нет необходимости использо­вания специального связывающего агента для отдельного вида оборудова­ния, даже если производители настаивают на этом. Специальные связыва­ющие агенты не дают преимущества в получении изображения. Формула связывающего агента для аппаратуры общего назначения для любого дат­чика приведена на с. 45.

Связывающий агент лучше использовать в пластиковых бутылочках, из которых гель выдавливается на кожу пациента. Это позволяет избежать излишнего загрязнения. Пригодна любая пластиковая сжимаемая буты­лочка, но она должна быть полностью чистой и сухой перед тем, как будет заполнена гелем. Если имеется открытая рана, повреждение кожи или дру­гой риск инфицирования, покройте датчик или кожу пластиком; помести­те связывающий агент по обе стороны пластика. Датчик необходимо очи­щать после каждого пациента.

Связывающий агент может быть удален с помо­щью салфетки, бумажных или матерчатых поло­тенец. Его нужно полностью удалить во избежа­ние загрязнения одежды пациента.

Запомните: если изображение нечеткое или общая чувствительность снижена, не надо регулировать чувстви­тельность, пока не добавите гель на кожу пациента.

Никогда не бывает слишком много геля.

Ингредиенты

Практически все клиники или коммерческие аптеки должны готовить кон­тактный гель. Все гели основаны на синтетических смолах, полимерах ак­риловой кислоты и других жидкостях, которые становятся водораствори­мыми при нейтрализации соответствующим алкализирующим агентом.

1. Карбомер. Синтетический, высокомолекулярный полимер акриловой кислоты, смешанный с аллилсахарозой и содержащий 56-68 % карбоновых кислот. Это белый, пушистый, кислый, гигроскопичный поро­шок со слабым характерным запахом.

При нейтрализации щелочными гидроксидами или аминами он стано­вится легко растворимым в воде, спирте или глицерине.

Существует три карбомера: наиболее часто используется карбомер 940, который образует чистый гель в водном или неводном наполните­ле. Если нет карбомера 940, может быть использован карбомер 934 или 941. Однако они не так легко смешиваются, как карбомер 940 (как описано ниже).

2. ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Белый кристаллический поро­шок, плохо растворимый в воде. Хорошо растворим в щелочных гидроксидах.

3. Пропиленгликоль. Бесцветная, без запаха, вязкая гигроскопичная жидкость со сладковатым вкусом. Плотность = 1,035-1,037 г/мл.

4. Троламин (триетаноламин). Смесь оснований, содержащая не менее 80 % триетаноламина, с диетаноламином и небольшим количеством этаноламина. Чистая, бесцветная или желтоватая, без запаха, вязкая гигроскопичная жидкость. Плотность= 1,12-1,13г/мл.

Формула

Гель приготавливается с использованием данных ингредиентов в следую­щих пропорциях:

Карбомер

10,0г


ЭДТА

0,25 г


Пропиленгликоль

75,0 г (72,4 мл)

Троламин

12,5г(11,2 мл)

Дистиллированная вода

добавить до 500 г (500 мл).

   

Приготовление

1. Смешайте ЭДТА с 400 г (400 мл) воды, убедитесь, что она полностью растворилась, затем добавьте пропиленгликоль.

2. Добавьте карбомер к полученному раствору и хорошенько перемешай­те, желательно в высокоскоростной мешалке, чтобы избавиться от неразмешанных комочков порошка.

3. Подождите, пока не сформируется гель и не появятся пузырьки.

4. Добавьте оставшуюся воду до 500 г геля.

5. Осторожно перемешайте; не встряхивайте, чтобы в геле не образовы­вались пузырьки воздуха.

Гель, изготовленный по данной формуле, не повреждает здоровую кожу или одежду и хорошо удаляется.

Этот гель может разжижаться, если кожа пациента покрыта потом, так как на него влияют высокие концентрации солей. Этого можно избежать, про­терев кожу пациента до применения геля. Гель может также разжижаться на прямом солнечном свету. Гель несовместим с бивалентными или тривалентными катионами, такими как кальций, магний, алюминий: при дли­тельном хранении гель необходимо держать в темноте. Стабильность кар­бомера в значительной степени зависит от рН, который должен поддерживаться на уровне 5,0-10,0. При изменении рН падает вязкость геля.

ГЛАВА 5

Брюшная полость

Показания

Подготовка

Техника сканирования

Показания

Если клиническая симптоматика определяет необходимость исследо­вания какого-либо определенного органа, обращайтесь к соответству­ющему разделу, например разделы ультразвуковых исследований пе­чени, селезенки, аорты, поджелудочной железы, почек и т.д.

Показания к общему,абдоминальному исследованию являются:

1. Локализованная боль в животе с нечеткой клинической симптома­тикой.

2. Подозрение на наличие абсцесса в брюшной полости. Лихорадка неясного генеза.

3. Внеорганные образования брюшной полости.

4. Подозрение на наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

5. Абдоминальная травма.

Подготовка

1. Подготовка

Пациент не должен пить и есть в течение 8 ч перед исследованием. Если жидкость необходима для предот­вращения дегидратации, можно давать пациенту только воду. При острой симптоматике исследование можно проводить без подготовки. Детям, если позволяют клинические условия, пища и вода не даются в течение 3 ч до исследования.

При более углубленном исследовании, если нет клинических противопоказаний, может быть полезным дополнительный прием во­ды, особенно при исследовании поджелудоч­ной железы, нижних отделов живота и таза.

2. Положение пациента. Пациент может ле­жать в удобной позе на спине. Под голову можно положить маленькую подушку, в слу­чае выраженного напряжения передней брюшной стенки подушечку можно помес­тить также под колени пациента.

Намажьте живот гелем.

Пациенту разрешается дышать спокойно, однако при исследовании отдельных орга­нов требуется задержка дыхания на вдохе.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и датчик 5 МГц для детей и ху­дых взрослых. Предпочтительны конвексные или секторные датчики.

4. Установите правильный уровень общей чувствительности. Начинайте исследова­ния, поместив датчик центрально в верхней части живота под мечевидным отростком и попросите пациента глубоко вдохнуть и за­держать дыхание на вдохе.

Поверните датчик направо до того, как нач­нет визуализироваться печень. Отрегулируй­те чувствительность, чтобы изображение имело нормальную однородную зхоструктуру. Должна быть хорошо различима высокоэхогенная линия диафрагмы сразу за задни­ми отделами печени (рис. 27а).

Воротная и печеночные вены должны визуа­лизироваться как трубчатые структуры с анзхогенным просветом. Стенки воротной вены высокозхогенны, но стенки печеноч­ных вен практически не видны (рис. 276).

Рис.27а. Продольный срез. Неизмененная печень и диафрагма.

Рис.27б. Продольный срез: печеночные и воротная вены.

Рис.27в. Поперечный срез через неизмененную печень.

Техника сканирования

После того как вы отрегулировали чувствитель­ность прибора, медленно передвигайте датчик от средней линии вправо, через каждый сантиметр останавливаясь и проверяя изображение. Прове­ряйте на различных уровнях. После того как вы исследовали правую сторону, таким же образом исследуйте и левую сторону. При этом датчик нужно направлять в различных направлениях, для того чтобы лучше локализовать объект и по­лучить больше информации. Очень важно иссле­довать всю брюшную полость: если после изме­нения угла наклона датчика верхняя часть печени или селезенки не визуализируются, необ­ходимо проводить сканирование через межре­берные промежутки.

После этих поперечных сканов разверните дат­чик на 90° и снова начните сканировать от мече­видного отростка. Снова локализуйте печень и при необходимости попросите пациента за­держать дыхание на глубоком вдохе, чтобы визуализировать ее лучше. Убедитесь, что уровень чувствительности установлен правильно. При необходимости наклоняйте датчик по на­правлению к голове пациента. Проводите иссле­дование по межреберным промежуткам.

Ниже ребер держите датчик в вертикальном по­ложении и передвигайте его по направлению к ногам (каудально). Повторите в различных вер­тикальных плоскостях по всему животу.

Если какая-нибудь часть живота визуализирует­ся плохо, можно проводить исследование в поло­жении больного сидя или стоя. При необходимо­сти проводится исследование в положении пациента на боку с приподнятой головой; чаще зто используется при исследовании почек и селе­зенки. Не стесняйтесь поворачивать пациента. Если вы заподозрили патологию, используйте технические приемы, описанные в соответству­ющих разделах.

Важно визуализировать:

1.

Аорту и нижнюю полую вену.

2.

Печень, воротную вену, печеночные вены.

3.

Желчевыводящие пути и желчный пузырь.

4.

Селезенку.

5.

Поджелудочную железу.

6.

Почки.

7.

Диафрагму.

8.

Мочевой пузырь (если он наполнен).

9.

Органы малого таза.

Если заподозрена патология, обращайтесь к со­ответствующим разделам данного руководства.

ГЛАВА 6

Брюшная аорта

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная брюшная аорта

Смещение аорты

Аневризма

Расслоение аорты

Сужение аорты

Аортальный протез

Неспецифический аортит

Показания к исследованию

1. Пульсирующее образование в брюшной полости.

2. Боль по средней линии живота.

3. Нарушение кровообращения в нижних конечностях.

4. Недавно перенесенная травма живота.

5. Подозрение на идиопатический аортит (пациент в возрасте до 40 лет с клиникой сосудистого поражения аорты и ее ветвей).

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент не должен есть и пить в течение 8 ч до исследования. Если необходим прием жидкости, можно давать только воду. Если клиническая симптоматика острая, то исследование можно проводить без подготовки. Дети, если позволяют клинические условия, не должны есть и пить 3 ч до исследования.

2. Положение пациента. Пациент может ле­жать в удобной позе на спине. Под голову можно положить маленькую подушку, в слу­чае выраженного напряжения передней брюшной стенки, подушечку можно помес­тить также под колени пациента.

Нанесите гель по средней линии живота примерно на 15 см вниз от мечевидного от­ростка до симфиза.

Сканирование лучше проводить на задерж­ке вдоха, пациент также может дышать спо­койно до тех пор пока не будет выявлена па­тологическая зона, требующая особенно тщательного исследования.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых. Используйте датчик 5 МГц для детей и худых взрослых.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Начинайте исследование, поместив датчик по средней линии в верхней части живота под мечевидным отростком. Поверните датчик направо до получения изображения печени; отрегулируйте чувствительность для полу­чения оптимального изображения.

Техника сканирования

Верните датчик на среднюю линию и передви­гайте его медленно влево до визуализации труб­чатой пульсирующей структуры. Двигайтесь по ней до уровня чуть ниже пупка, где определяется деление аорты: это бифуркация аорты (рис. 28а.б).

Используйте поперечное сканирование для из­мерения диаметра аорты на различных уровнях. Визуализировать подвздошные артерии можно, слегка наклоняя датчик направо или налево кни­зу от бифуркации аорты.

При выявлении неровностей контура или другой патологии (рис. 28в) де­лайте поперечные срезы также выше и ниже места выявленной патологии. У пожилых пациентов ход аорты может быть изменен, может определяться некоторое смещение аорты или изменение направления, но диаметр аорты не должен изменяться значительно. Если аорта не визуализируется через переднюю брюшную стенку, проводите исследование транслюмбально по направлению к левой почке.

Газ

При экранировании газом кишечника слегка на­давите на датчик и измените угол сканирования; используйте косые или латеральные срезы при необходимости и срезы по обеим сторонам от по­звоночника. Иногда требуется проведение иссле­дования в положении пациента стоя для смеще­ния заполненного газом кишечника.

Рис.28а. Продольный срез: неизмененная аорта.

При сканировании аорты необходимо визуализировать чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

Нормальная брюшная аорта

Нормальная аорта взрослого человека в поперечном срезе измеряется по максимальному внутреннему диаметру, который колеблется от 3 см на уровне мечевидного отростка до 1 см на уровне бифуркации. Поперечный и вертикальный диаметры среза должны быть одинаковы.

Измерения должны проводиться на разных уровнях по всей длине аорты. Любое значимое увеличение диаметра ниже расположенного отдела явля­ется патологией (рис. 29).

Рис.29а. Поперечный срез: верхний отдел брюшной аорты и чревный ствол.

Рис.29б. Поперечный срез: средний отдел брюшной аорты и верхняя брыжеечная артерия.

Рис.29в. Поперечный срез: нижний отдел брюшной аорты и бифуркация.

Смещение аорты

Аорта может быть смещена при сколиозе, забрюшинных опухолях или поражении парааортальных лимфоузлов; в некоторых случаях это может симулировать аневризму. Необходимо тщатель­ное поперечное сканирование для идентифика­ции пульсирующей аорты: лимфоузлы или другие зкстрааортальные образования будут визуализи­роваться сзади или вокруг аорты (рис. 30).

Рис.ЗОа. Продольный срез: брюшная аорта смещена увеличенными лимфатическими узлами.

Рис.30б. Поперечный срез: брюшная аорта практически полностью окружена увеличенными лимфатическими узлами.

Если в поперечном срезе аорта имеет диаметр более 5 см, необходимо срочное обращение к клиницистам. Су­ществует высокий риск разрыва аорты такого диаметра.

Аневризма

Существенное увеличение диаметра аорты в более низко.расположенных отделах (по направлению к тазу) является патологическим; выявление уве­личения диаметра аорты выше нормальных значений также весьма подо­зрительно на аневризматическое расширение. Тем не менее необходимо дифференцировать аневризму от расслоения аорты (с. 60), а у пожилых па­циентов значительная извитость аорты может маскировать аневризму. Аневризма может быть диффузной или локальной, симметричной и асим­метричной (рис. 31а,б). Внутренние отраженные эхосигналы появляются при наличии сгустка (тромба), который может вызывать сужение просвета (рис. 31в). Если в просвете определяется тромб, то измерение сосуда долж­но включать и тромб, и зхонегативный просвет сосуда. Также важно изме­рять д лину патологически измененного участка (см. также Аортальное рас­слоение, и Идиопатический аортит).

Также за пульсирующую аневризму клинически можно принять «подково­образную почку», опухоль забрюшинного пространства, измененные лим­фатические узлы. Подковообразная почка может выглядеть анэхогенной и пульсирующей, так как перешеек лежит на аорте. Поперечные срезы и, при необходимости, срезы под углом помогут дифференцировать аорту и почечную структуру.

Поперечное сечение аорты на любом уровне не должно превышать 3 см. Если диаметр больше 5 см или если аневризма резко увеличивается в размерах (увеличение более чем на 1 см в год считается быстрым), существует значительная ве­роятность наличия расслоения.

При выявлении жидкостных затеков в области аор­тальной аневризмы и при наличии болевых ощу­щений у пациента ситуация расценивается как очень серьезная. Это может означать расслоение с подтеканием крови.

Рис.31 а. Поперечный срез: симметричная аневризма брюшной аорты.

Рис.31б. Поперечный срез: асимметричная аневризма брюшной аорты с тромбом в просвете.

Рис.31 в. Продольный (верхние эхограммы) и поперечные (нижние зхограммы) срезы через аортальную аневризму: просвет сужен тромботическими массами.

Расслоение аорты

Расслоение может иметь место на любом уровне аорты (рис. 32а) на корот­ком или длинном отрезке. Чаще всего расслоение может иметь место в грудной аорте, визуализация которой при помощи ультразвука затрудне­на. Расслоение аорты может создавать иллюзию удвоения аорты или удвое­ние просвета (рис. 32б). Наличие тромба в просвете может в значительной степени маскировать расслоение, так как просвет аорты будет сужен (см. рис. 31в).

В любом случае при наличии изменения диаметра аорты, как уменьшения так и увеличения его, может быть заподозрено расслоение. Продольные и поперечные срезы очень важны для определения полной длины участка расслоения; необходимо также сделать косые срезы для уточнения распро­страненности процесса.

При выявлении аневризмы аорты или расслоения аорты прежде всего не­обходимо визуализировать почечные артерии и определить перед хирурги­ческим вмешательством, затронуты они процессом или нет (см. рис. 32в). По возможности также необходимо определить состояние подвздошных артерий.

Клиническое выявление отчетливо пульсирующего обра­зования по средней линии живота является показанием для ультразвукового исследования.

Рис.32а. Продольный срез: расслоение аорты.

Рис.326. Поперечный срез: контуры аорты кажутся удвоенными в результате расслоения.

Рис.32в. Поперечный срез: расслоение брюшной аорты на уровне почечных артерий.

Сужение аорты

Каждое локальное сужение аорты значимо и должно быть визуализирова­но и измерено в двух плоскостях, при помощи продольных и поперечных срезов для определения распространенности процесса.

Атероматозная кальцификация может быть выявлена на всем протяжении аорты. По возможности необходимо отследить аорту после бифуркации по правой и левой подвздошным артериям, которые также должны быть исследованы на предмет стеноза или расширения (рис. ЗЗа.б).

У пожилых пациентов аорта может быть извитой и суженной в результате атеросклероза, который может быть очаговым или диффузным. Кальцифи­кация стенки аорты создает гиперэхогенные участки с акустической те­нью. Может развиться тромбоз, особенно на уровне бифуркации аорты, с последующей окклюзией сосуда. В некоторых случаях необходимо прове­дение доплерографического исследования или аортографии (контрастная рентгенография). Прежде чем ставить диагноз стеноза или расширения, необходимо исследовать все отделы аорты.

Рис.ЗЗа. Продольный срез: стеноз брюшной аорты в результате тромба, расположенного рядом с частично кальцинированной атероматозной бляшкой.

Рис.ЗЗб. Продольный срез: извитая аорта у пожилого пациента.

Аортальный протез

Если пациент перенес операцию по протезированию аорты, важно эхографически определить расположение и размер протеза, используя попереч­ные срезы для исключения расслоения или подтекания крови. Жидкость, находящаяся рядом с трансплантатом, может являться следствием крово­течения, но также может быть и результатом ограниченного отека или вос­паления после хирургического вмешательства. Необходимо проводить кор­реляцию между клиническими данными и результатами ультразвукового исследования. Во всех случаях необходимо определить полную длину протеза, а также состояние аорты выше и ниже его (рис. 34).

Рис.34а. Продольный срез: аорта с протезом внутри просвета.

Рис.346. Поперечные (сверху) и продольные (снизу) срезы аневризмы аорты с хирургически установленным протезом.

Рис.34в. Поперечный срез: аорта с инфицированным протезом с исходом в абсцесс. Затеки крови из аневризмы могут иметь такую же эхографическую картину.

Неспецифический аортит

Аневризмы при неспецифическом аортите чаще встречаются у женщин до 35 лет, но иногда выявляются и у детей. Аортит может поражать любой уча­сток нисходящей аорты и может вызывать тубулярное расширение, асим­метрическое расширение или стеноз. Для выявления поражений необходи­мо тщательное исследование в проекции почечных артерий. Пациентам с аортитом необходимо проводить ультразвуковое исследование каждые 6 мес, так как участок стеноза может в последующем дилатироваться и стать аневризмой. Так как эхография не дает визуализации грудной аорты, необ­ходимо проведение аортографии для определения состояния аорты на всем протяжении от аортального клапана до бифуркации аорты и определения состояния основных ветвей (рис. 35).

Рис.35а. Продольный срез: идиоматический аортиту 11 -летней девочки. Верхний отдел брюшной аорты расширен и имеет неровные контуры (верхние зхограммы), в среднем отделе брюшной аорты определяется нормальный диаметр аорты и ровный контур (нижние зхограммы).

Рис.35б. Поперечный срез аорты той же пациентки, демонстрирующий постстенотическое расширение почечной артерии.

ГЛАВА 7

Нижняя полая вена

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная нижняя полая вена

Патология нижней полой вены

Тромбы в нижней полой вене

Показания к исследованию

1. Внезапная дилатация вен нижних конечностей с флебитом (воспале­нием) или без него.

Варикозное расширение вен не является показанием для проведения ультразвукового исследования нижней полой вены.

2. Повторяющаяся или возможная легочная эмболия.

3. Опухоль почки.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Желательно 8-часовое голодание до проведе­ния исследования. Если есть опасность дегидратации, можно давать чистую воду. При наличии экстренной ситуации можно проводить ис­следование без подготовки.

2. Положение пациента. Пациент может лежать в удобной позе на спи­не. Под голову можно положить маленькую подушку, при необходимос­ти можно поместить подушечку также и под колени пациента.

Нанесите гель по средней линии живота примерно на 15 см вниз от мечевидного от­ростка до симфиза.

3. Выбор датчика. Используйте конвексный датчик 3,5 МГц для взрослых. Используйте датчик 5 МГц для детей и худых взрослых.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Начинайте исследование, поместив датчик по средней линии в верхней части живота под мечевидным отростком.

Наклоните датчик вправо до получения изоб­ражения печени, отрегулируйте чувствитель­ность для получения оптимального изобра­жения.

Техника сканирования

Исследование обычно проводится при задержке дыхания пациентом на глубоком вдохе или при спокойном дыхании. Дыхание необходимо за­держивать при любом подозрении на наличие патологии.

Обычно проводятся продольные и поперечные срезы. При экранировании органа кишечными газами делаются косые или латеральные срезы. В некоторых случаях исследование проводится при положении пациента стоя.

В продольных срезах определяется длина и диа­метр нижней полой вены, которая визуализиру­ется в виде тубулярной жидкостьсодержащей структуры справа от аорты. В поперечных срезах определяется диаметр сосуда на разных уровнях.

Начинайте исследование, поместив датчик в верхней части живота (под мечевидным отростком). Наклоняйте датчик направо до тех пор, пока не будет визуализирована нижняя полая вена справа от позвоночника.

При задержке дыхания пациентом на глубоком вдохе нижняя полая вена расширяется и видна более четко. Затем повторно исследуйте нижнюю по­лую вену при активном дыхании: стенка сосуда тонкая, ровная и менее эхогенная, чем у рядом расположенной аорты. Нижняя полая вена выглядит очень контрастной по сравнению с окружающими тканями.

Нормальная нижняя полая вена

Нижняя полая вена обычно изменяет свой диаметр во время дыхательного цикла, при этом во время вдоха она сжимается, во время выдоха — расши­ряется: эти изменения диаметра позволяют распознавать и дифференци­ровать нижнюю полую вену от аорты. В поперечных срезах нижняя полая вена имеет плоскую или овальную форму, в то время как аорта всегда ок­руглая (рис. 36а): Нижняя полая вена более плоская во время вдоха и более овальная во время выдоха, особенно при форсированном вдохе (пробе Вальсальвы) (рис. 366).

После распознавания нижней полой вены необходимо провести тщатель­ное исследование печеночных и почечных вен, а в некоторых случа­ях — подвздошных вен:

У пожилых пациентов аорта может смещать нижнюю полую вену вправо или лежать спереди от нее. Очень редко могут быть две нижние полые вены по обеим сторонам от аорты: их можно принять за гипоэхогенные, увели­ченные лимфатические узлы. Изменение диаметра данных образований во время дыхательного цикла позволит дифференцировать вены от других со­лидных структур.

Рис.Зба. Поперечный срез: нижняя полая вена и аорта.

Рис.36б. Продольный срез: уплощение нижней полой вены на вдохе (слева) сравните с увеличением диаметра на выдохе (справа).

Рис.Збв. Поперечный срез: нижняя полая вена и печеночные вены.

Патология нижней полой вены

Дилатация нижней полой вены имеет место при правожелудочковой сер­дечной недостаточности. При этом отсутствует значимое изменение диа­метра во время дыхательного цикла, может определяться также дилатация основных ветвей нижней полой вены (рис. 37а).

Сдавление нижней полой вены может определяться при опухолях печени, увеличении лимфатических узлов или ретроперитонеальном фиброзе (рис. 37б).

Смещение нижней полой вены кпереди имеет место при деформации по­звоночника, спинальных абсцессах (например, при туберкулезном абсцес­се поясничной мышцы) (рис. 37в) или ретроперитонеальной опухоли, та­кой как, например, лимфома (рис. 37г).

Рис.37а. Продоль­ный срез: расшире­ние нижней полой вены у пациента с правожелудочковой сердечной недоста­точностью.

Рис.37б. Продоль­ный срез: сдавле­ние нижней полой вены увеличенными лимфатическими узлами.

Рис.37в. Продоль­ный срез: переднее смещение нижней полой вены позво­ночником.

Рис.37г. Смещение и сдавление нижней полой вены опухо­лью надпочечника.

Тромбы в нижней полой вене

Отчетливо определяемые эхогенные структуры в просвете нижней полой вены имеют место в результате тромбоза или при инвазии вены опухолью почки (рис. 38а); всегда проверяйте контуры почек при выявлении эхогенных структур внутри нижней полой вены. Крупный венозный ствол, парал­лельный ходу нижней полой вены, визуализируется при дилатации яични­ковой вены или яичковой вены (рис. 386). При визуализации в просвете нижней полой вены ярких гиперэхогенных структур с акустической тенью необходимо выяснить у пациента, не было ли в анамнезе операции по уста­новке кавафильтра (рис. 38в).

При подозрении на наличие тромбоза или опухоли перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать нижнюю полую вену на всем протяжении для определения протяженности поражения. Инвазия ниж­ней полой вены имеет место при почечноклеточном раке, гепатоме или ра­ке надпочечников. При наличии сомнений в наличии тромба не­обходимо проведение каваграфии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии.

Рис.38а. Срез во фронтальной плоскости; опухолевые массы, заполняющие нижнюю полую вену.

Рис.38б. Срез во фронтальной плоскости: тромбоз яичниковой вены.

Рис.38в. Продольный срез: нижняя полая вена блокирована за счет тромба внутри просвета кавафильтра.

ГЛАВА 8

Печень

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная печень

Патология печени

Травма печени

Показания к исследованию

1. Увеличение печени/гепатомегалия.

2. Подозрение на наличие абсцесса печени.

3. Желтуха.

4. Травма живота.

5. Асцит.

6. Подозрение на наличие метастазов в печени.

7. Подозрение на наличие опухоли печени.

8. Боль в правом верхнем квадранте живота.

9. Скрининг на наличие эхинококка в эндемичных районах.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Желательно 8-часо­вое голодание до проведения исследования. Если есть опасность дегидратации пациен­та, то можно давать чистую воду. При нали­чии экстренной ситуации можно проводить исследование без подготовки. Дети — если позволяют клинические условия — не долж­ны ничего есть или пить в течение 3 ч до ис­следования.

У многих пациентов дополнительная инфор­мация может быть получена при проведении рентгенографии живота в прямой проекции в положении пациента на спине. При нали­чии острой боли рентгенографию необходи­мо проводить в положении больного стоя, при этом необходимо также исследовать об­ласть диафрагмы для исключения наличия поддиафрагмального воздуха из перфориро­ванного полого органа.

2. Положение пациента. Паци­ент лежит на спине.

Наносите гель произвольно сна­чала на правую верхнюю часть живота, затем на остальной жи­вот по мере проведения иссле­дования.

3. Выбор датчика. Для взрослых используйте датчик 3,5 МГц, для детей и худых взрослых ис­пользуйте датчик 5 МГц.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Уровень чувствительности прибора устанав­ливается таким образом, чтобы была отчет­ливо видна диафрагма; печень (в случае нор­мы) должна выглядеть однородной по всей глубине (рис. 39). Должна быть возможной отчетливая визуализация нормальных труб­чатых структур (портальная вена с яркими контурами и печеночные вены без ярких контуров). Печеночные артерии или желчные протоки не визуализируются, если они не расширены.

Перед сканированием определенной облас­ти попросите пациента вдохнуть и задер­жать дыхание на вдохе.

Рис.З9а. Продольный срез неизмененной печени с однородной структурой.

Рис.39б. Продольный срез воротной вены и печеночных вен неизмененной печени

Техника сканирования

Сканирование должно осуществляться в сагит­тальной, поперечной и косых плоскостях, вклю­чая срезы по межреберным промежуткам и суб­костальным пространствам.

Сканирование должно осуществляться с медлен­ным наклоном датчика во всех плоскостях до по­лучения хорошего изображения всей печени.

Трудно точно измерить общий размер печени. Продольный размер печени по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края не должен превышать 14 см у взрослых, но существуют зна­чительные вариации.

Нормальная печень

Нормальная паренхима печени выглядит однородной структурой, преры­ваемой воротной веной и ее ветвями, которые визуализируются как тубулярные линейные структуры с эхогенными стенками. Более тонкие пече­ночные вены анэхогенны. В нормальной печени можно проследить печеночные вены на всем протяжении до их слияния с нижней полой ве­ной. Печеночные вены расширяются при проведении пробы Вальсальвы (формированный выдох с закрытым ртом и носом). Нижняя полая вена ви­зуализируется в печени и может варьироваться в зависимости от дыха­тельного цикла. Аорта определяется в виде пульсирующей структуры сзади и медиальнее печени (рис. 40).

Рис.40а. Косые (верхние зхограммы) и поперечные (нижние зхограммы) срезы печени, на которых изображены воротная и печеночные вены, нижняя полая вена.

Рис.40б. Два продольных среза с разным углом наклона датчика, на которых визуализируется нижняя полая вена, печеночные вены и яркие (эхогенные) стенки ветвей воротной вены.

Щель серповидной связки определяется как структура повышенной эхогенности чуть правее срединной линии в поперечном срезе (рис. 41а).

Рис.41а. Поперечный срез: щель круглой связки и серповидной связки

Кроме правой и левой доли печени необходимо распознавать хвостатую до­лю, ограниченную сзади нижней полой веной и отделенную спереди и свер­ху от левой доли гиперэхогенной линией. Снизу хвостатая доля ограничена проксимальным отделом левой портальной вены. Необходимо уметь иден­тифицировать хвостатую долю, поскольку ее можно ошибочно принять за опухоль (рис. 41б).

Рис.41б. Поперечный срез: хвостатая доля печени и борозда венозной связки.

Желчный пузырь и правая почка также должны быть распознаны. Желч­ный пузырь визуализируется на продольных срезах как анэхогенное, гру­шевидной формы образование (рис. 41в).

Рис.41 в. Поперечный срез: неизмененный желчный пузырь.

Необходимо идентифицировать позвоночник и поджелудочную железу.

Эхогенность нормальной печени является средней между эхогенностью поджелудочной железы (которая более эхогенна) и эхогенностью селезенки (которая менее эхогенна) (рис. 41 г).

Рис.41 г. Нормальная эхогенность долей печени.

Патология печени

Увеличение печени/гепатомегалия: с однородной эхоструктурой

Если печень увеличена, но имеет нормальную однородную эхоструктуру, то это может быть обусловлено следующими причинами:

1. Сердечная недостаточность. Печеночные вены будут расширены (рис. 42а). Отсутствует изменение диаметра нижней полой вены в за­висимости от фазы дыхательного цикла. Поищите выпот в плевраль­ных полостях выше диафрагмы.

Рис.42а. Продольный срез: гепатомегалия, расширение печеночных вен и правосторонний гидроторакс на фоне застойной сердечной недостаточности.

2. Острый гепатит. Не существует специфических эхографических при­знаков острого гепатита, однако печень может быть увеличена и болез­ненна. Ультразвуковое исследование может быть полезно для исключе­ния других заболеваний печени, а также при наличии у пациента желтухи — для дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форм. Как правило, большей информации при подозрении на наличие гепатита ультразвук дать не может (рис. 426).

Рис.426. Поперечный срез: отек стенки желчного пузыря при нормальной паренхиме печени У пациента имеется острый гепатит.

3. Тропическая гепатомегалия. Единственной значимой находкой яв­ляется увеличение печени обычно в сочетании с увеличением селе­зенки.

4. Шистосомоз. Печень эхографически может быть нормальной или уве­личенной, с утолщением воротной вены и ее основных ветвей, стенки которых и ткань возле которых становятся более эхогенными, особенно вокруг воротной вены. Селезеночная вена также может быть увеличе­на, а при наличии портальной гипертензии будет иметь место спленомегалия. В воротах селезенки и по медиальному краю печени развива­ются коллатерали. Они выглядят как извитые, анэхогенные, сосудистые структуры, которые необходимо отличать от заполненного жидкостью кишечника. (Наблюдение в течение какого-то временного интервала выявит перистальтику кишки.) Перипортальный фиброз развивается при наличии Schistosoma mansoni и S.Japonicum (рис. 43).

Рис.43а. Поперечные срезы левой доли печени, на котором изображен фиброз вокруг воротной вены и ее ветвей (перипортальный фиброз), развившийся в результате шистосомоза.

Рис.43б. Поперечный срез: перипортальный фиброз при шистосомозе.

Рис.43в. Зхограммы двух пациентов, демонстрирующие расширение селезеночной вены и множественные варикозные расширения вены в результате портальной гипертензии.

Увеличение печени: с неоднородной эхоструктурой

1. Без очаговых образований. При наличии увеличения эхогенности па­ренхимы печени с обеднением сосудистого рисунка периферических ветвей воротной вены, может иметь место цирроз, хронический гепа­тит, жировой гепатоз. Для установления точного диагноза может по­требоваться биопсия печени. В некоторых случаях, глубокорасполо­женные отделы печени практически не визуализируются, поэтому печеночные вены не могут быть идентифицированы (рис. 44).

Рис.44. Продольный срез: жировой гепатоз.

При нормальной эхографической картине печени не исключается наличие цирроза.

2. С множественными очаговыми образованиями. Множественные очаговые образования различного размера, формы и эхоструктуры. создающие неоднородность всей печени наблюдаются при:

• Макронодулярный цирроз. Печень увеличена с эхогенными образо­ваниями различного размера, но с нормальной стромой. Сосудистый рисунок изменен (рис. 45а). Существует высокий риск малигнизации, но это может быть выявлено только при биопсии.

Рис.45а. Макронодулярный цирроз.

• Множественные абсцессы. Абсцессы обычно имеют нечеткие конту­ры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру (рис. 45б).

Рис.45б. Поперечный срез: множественные абсцессы печени (амебные).

• Множественные метастазы. Могут иметь повышенную эхогенность, могут быть гипоэхогенными с четкими контурами или нечеткими контурами, могут быть одновременно метастазы различной эхоструктуры (рис. 46). Метастазы обычно более многочисленны и более разнообразны, чем абсцессы; мультинодулярная гепатокарцинома также может давать метастазы.

Рис.46б. Поперечный срез: множественные метастазы в печени, одни имеют четкие контуры, другие — нечеткие.

• Лимфома. Ее можно заподозрить при наличии множественных гипоэхогенных очагов в печени, обычно с нечеткими контурами, без дис-тального акустического усиления. При ультразвуковом исследовании невозможно различить лимфому и метастазы (рис. 47).

Рис.47. Поперечные срезы: очаги лимфомы в печени.

• Гематомы. Они имеют обычно нечеткие контуры и дистальное акусти­ческое усиление, однако при организации кровяных сгустков гематомы могут становиться гиперэхогенными. При этом важно уточнить нали­чие в анамнезе травмы или антикоагулянтной терапии.

Не так просто дифференцировать абсцессы пече­ни, метастазы, лимфому и гематому только по данным ультразвукового исследования.

Маленькая печень/сморщенная печень

При микронодуллярном циррозе печени (рис. 48) имеет место диффузное повышение эхогенности и деформация в результате рубцевания воротной и печеночных вен. Это часто сочетается с портальной гипертензией, спленомегалией, асцитом, расширением и варикозной трансформацией селе­зеночной вены. Воротная вена может иметь нормальный или уменьшен­ный диаметр внутрипеченочной части, но может быть увеличена во внепеченочном отделе. При наличии в просвете внутренних эхоструктур, может иметь место тромбоз, который распространяется на селезеночную и мезентериальные вены (рис. 49). У некоторых пациентов с таким типом цирроза на ранних стадиях заболевания печень выглядит нормально.

Рис.48. Продольный срез: асцит и маленькая рубцово-измененная печень на фоне цирроза.

Рис.49. Поперечный срез: тромбоз основного ствола воротной вены.

Кистозные образования в нормальной или увеличенной печени

1. Солитарная киста печени с четкими контурами. Аиэхоген ное образо­вание с четкими контурами, округлой формы, с акустическим усилением, диаметром обычно менее 3 см, обычно асимптоматичное. чаще оказыва­ется врожденной солитарной простой кистой печени. Нельзя, однако, ис­ключить наличие небольшой паразитарной кисты, которая эхографиче-ски не может быть дифференцирована (рис. 50а).

Рис.50а. Поперечный срез: простая киста печени с четкими контурами и акустическим усилением.

2. Солитарная киста с «подрытым», неровным контуром..

3. Множественные кистозные образования. Множественные округлой формы образования различного диаметра, практически анэхогенные, с четким контуром и дорсальным акустическим усилением могут иметь место при врожденном поликистозе (рис. 50б). Необходимо по­искать кисты в почках, поджелудочной железе и селезенке; врожден­ный поликистоз очень трудно дифференцировать с паразитарными кистами.

Рис.50б. Продольный срез: врожденный поликистоз печени.

4. Осложненная киста. Кровоизлияния и нагноения кисты могут приво­дить к появлению внутренней эхоструктуры и симулировать абсцесс и некротически измененную опухоль (рис. 50в).

Рис.50в. Кровоизлияние в полости кисты, которое при ультразвуковом исследовании симулирует абсцесс печени или некротически измененную опухоль.

5. Эхинококковая киста. Паразитарная болезнь может давать широкий спектр эхографических изменений (рис. 51).

Рис.51 а. Простая анэхогенная киста печени с четким контуром и дистальным акустическим усилением. Реактивные изменения организма-«хозяина» привели к удвоению контура стенки паразитарной кисты.

Рис.51б. Анэхогенное образование с внутренними эхоструктурами, имеющими место в результате формирования «паразитарного песка». Эти структуры могут свободно перемещаться или могут определяться на дне кисты.

Рис.51 в. Кистозное образование с четкими контурами с внутренним осадком и перегородкой, плавающей в полости кисты. Этот признак является патогномоничным для паразитарной кисты.

Рис.51г. Кистозно-солидное образование, содержащее множественные внутренние кисты и дочерние пузырки с гиперэхогенными структурами, выполняющими некоторые из этих кист и промежуточные пространства. Такая эхографическая картина обычно определяет наличие живого паразита.

Рис.51 д. Инфицированные кисты печени трудно дифференцировать с абсцессами и другими образованиями. Нечеткий контур этой кисты может означать ее инфицирование.

Рис.51 е. Эхогенное образование с четким контуром и кальцификацией стенок. Это может соот­ветствовать погибшей паразитарной кисте: гепатомы и абсцессы печени кальцифицируются редко.

Рис.51ж. Паразитарная киста, частично спавшаяся, может симулировать рубцовые изменения.

Рис.51 з. Маленькая спавшаяся паразитарная киста с кальцификацией стенки.

Перед проведением тонкоигольной аспирации солитарной кисты обследуйте всю брюшную полость и сделайте рентге­нографию грудной клетки. Паразитарные кисты обычно мно­жественные и могут представлять опасность при аспирации.

Дифференциальный диагноз образований в печени

Сложно дифференцировать гепатоцеллюлярнуто карциному от множест­венных метастазов в печень или абсцессов. Первичный рак обычно разви­вается как одиночное большое образование, но также могут выявляться множественные образования различного размера, и эхоструктуры обычно бывают с гипоэхогенным ободком. Центр образования может некротизироваться и выглядеть практически кистозным, с жидкость содержащими по­лостями и толстой, неровной стенкой. Иногда очень трудно дифференци­ровать такие опухоли от абсцессов (рис. 52).

Рис.52а. Гипоэхогенные узлы с неровным контуром: это метастазы опухоли толстой кишки.

Рис.52б. Крупный узел в цирротически измененной печени. Это гепатома, которая, однако, может быть ошибочно принята за абсцесс.

Рис.52в. Образование в печени с окружающим его анэхогенным ободком и центральным некрозом: это метастаз опухоли молочной железы.

Рис.52г. Метастаз с явлениями некроза, с анэхогенным центром, может быть ошибочно принят за абсцесс: для постановки правильного диагноза необходимо проведение клинико-эхографических корреляций.

Одиночное солидное образование в печени

Множество различных заболеваний может вызывать появление одиноч­ных солидных образований в печени. Дифференциальный диагноз порой очень сложен и требует в некоторых случаях проведения биопсии. Одиночным, с четкими контурами гиперэхогенным образовани­ем, расположенным под капсулой печени, может оказаться гемангиома: 75 % гемангиом имеют дорсальное усиление без акустической тени, но при больших размерах они могут терять свою гиперэхогенность, и в этом слу­чае их трудно дифференцировать от первичных злокачественных опухолей печени. Иногда имеются множественные гемангиомы, но они обычно не дают никакой клинической симптоматики.

Может быть крайне сложно дифференцировать гемангиому от солитарного метастаза, абсцесса, паразитарной кисты. Отсутствие клинической симп­томатики в значительной степени указывает на наличие гемангиомы. Д ля подтверждения диагноза может понадобиться проведение компьютер­ной томографии, ангиографии, магнитно-резонансного исследования или радиоизотопного сканирования с мечеными эритроцитами. Отсутствие других кист позволяет исключить паразитарное заболевание. При нали­чии внутреннего кровоизлияния ультразвуковая картина может симулиро­вать абсцесс (рис. 53а,б).

Рис.53а. Попереч­ный срез: гемангио­ма печени.

Рис.53б. Большая гемангиома печени, гипоэхогенная с не­ровным контуром.

Одиночное образование с однородной эхоструктурой и гипоэхогенным обод­ком по периферии, наиболее вероятно, является гепатомой, однако гепатома также может иметь центральный некроз или может быть представлена в ви­де диффузной неоднородности, или может быть множественной, а также ин­фильтрировать воротную и печеночную вены (рис. 53в).

Рис.53в. Солитар­ная гепатома с ок­ружающим гипоэхо­генным ободком и участками централь­ного некроза.

Абсцессы печени

Сложно дифференцировать бактериальный абсцесс, амебный абсцесс и ин­фицированную кисту. Каждый из них может быть представлен множествен­ными или одиночными образованиями и обычно выглядит гипоэхогенной структурой с усилением задней стенки, неровным контуром и внутренним осадком (рис. 54а). В полости может определяться газ (рис. 54б). Бактериаль­ная инфекция может наслаиваться на холодный амебный абсцесс или возни­кать в полости излеченного амебного абсцесса. Некротизированная опухоль или гематома могут также симулировать абсцесс (см. рис. 54а,б).

Амебный абсцесс

На ранних стадиях развития амебные абсцессы могут быть эхогенными с не­четким контуром или даже изоэхогенными. не визуализируемыми. В последу­ющем они выглядят как образования с неровными стенками и акустическим усилением. Внутри чаще определяется осадок. По мере прогрессирования ин­фекции абсцесс приобретает более четкие контуры: осадок становится более эхогенным (рис. 54в). Аналогичные изменения имеют место при успешном ле­чении, однако полость абсцесса может сохраняться в течение нескольких лет и симулировать кисту. Рубец после излечения амебного абсцесса существует сколь угодно долго и может кальцинироваться (рис. 54г).

Амебные абсцессы в печени

• Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры.

• Чаще встречаются в правой доле печени.

• Чаще встречаются под диафрагмой, но могут встречаться и в другом месте.

• Четко реагируют на введение метронидазола или другую адекватную тера­пию.

• Могут быть изоэхогенными и при первом исследовании не визуализиро­ваться. Если абсцесс заподозрен клинически, повторите ультразвуковое исследование через 24 и 48 ч.

• Не могут четко дифференцироваться от пиогенных абсцессов.

Резюме: Амебные и бактериальные абсцессы и паразитарные кисты



Кол-во

Расположение

Внутренний контур

Содержимое

Клинические проявления

Реакция на лечение метронидазолом

Амебные абсцессы

Обычно соли-

тарны, но могут быть мно­жественными

Обычно в правой доле или по периферии

Неровный

Со взвесью

Состояние боль­ного средней тяжести или удов­летворительное

Имеется

Бактери­альные абсцессы

Множественные или солитарные

Обычно глубоко

Неровный

Со взвесью

Состояние боль­ного крайне тяжелое

Имеется, если нет анаэробной инфекции

Кисты

Множественные или солитарные

В любых отделах

Четкие границы

Анэхогенные, кроме парази­тарных кист

Кисты обычно асимптоматичны

Нет

Рис.54б. Абсцесс печени с газом, дающим множественные яркие реверберационные артефакты.

Рис.54в. Поперечный срез: ранняя стадия развития амебного абсцесса в правой доле печени, гипоэхогенного, с неровным контуром.

Рис.54г. Амебный леченый абсцесс, представляющий практически анэхогенное поддиафрагмальное образование кзади от правой почки. Стенки абсцесса четко прослеживаются, акустическое усиление отсутствует.

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс

Почти полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы об­разование между печенью и правым куполом диафрагмы может оказаться правосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Поддиафрагмальные аб­сцессы могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними, по­этому также необходимо обследовать левое поддиафрагмальное простран­ство. При формировании хронического абсцесса контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутрен­ний осадок (рис. 55).

Рис.55б. Хронический поддиафрагмальный абсцесс.

При проведении ультразвукового исследования по поводу лихорадки неяс­ного генеза или лихорадки после оперативного вмешательства необходимо обследовать и правое, и левое поддиафрагмальное пространство.

Необходимо также исследовать задние отделы плевральных синусов для ис­ключения наличия сопутствующего плеврального выпота (который также может быть вызван гнойным или амебным абсцессом печени). Может ока­заться полезной рентгенография грудной клетки. При выявлении поддиафрагмального абсцесса необходимо исследовать печень для исключения со­путствующего амебного или поддиафрагмального абсцесса (рис. 55в).

Рис.55в. Поперечный срез: правосторонний плевральный выпот и гнойный абсцесс в печени.

Иногда поддиафрагмальный абсцесс может доходить до подпеченочного пространства, чаще между печенью и почкой, где он визуализируется та­кой же анэхогенной или смешанной эхогенности структурой с внутренним осадком.

Травма печени

Гематомы

Ультразвук хорошо выявляет внутрипеченочные гематомы, эхогенность которых может меняться от гипер до гипоэхогенности. Тем не менее может быть необходимо наличие соответствующего анамнеза и клинической симптоматики для того, чтобы дифференцировать гематомы и абсцессы (рис. 56а).

Подкапсульные гематомы могут быть представлены анэхогенными или смешанной эхогенности (из-за наличия сгустков крови) зонами, располо­женными между капсулой печени и подлежащей печеночной паренхимой. Контур печени обычно не изменяется (рис. 56б).

Экстракапсулярные гематомы представлены анэхогенными или смешан­ной эхогенности (из-за наличия сгустков крови) зонами, расположенными близко к печени, но вне капсулы печени. Эхографическая картина может быть похожа на внепеченочный абсцесс.

Любой пациент с травмой печени может иметь несколько внутрипаренхи-матозных гематом, подкапсульных гематом или внепеченочных гематом. Необходимо исследовать другие органы, особенно селезенку и почки.

Биломы

Жидкость внутри или вокруг печени может являться желчью, появившей­ся в результате травмы билиарного тракта. По данным ультразвукового ис­следования различить биломы и гематомы невозможно.

ГЛАВА 9

Желчный пузырь

и желчевыводящие пути

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная анатомия желчного пузыря

Невизуализируемый желчный пузырь

Увеличенный (растянутый) желчный пузырь

Внутренние эхоструктуры в полости желчного пузыря

Утолщение стенок желчного пузыря

Маленький желчный пузырь

Желтуха

Клонорхоз

Показания к исследованию

1. Боль в правом верхнем квадранте живота: подозрение на наличие камней и/или холецистита.

2. Желтуха.

3. Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота.

4. Рецидивирующая симптоматика пептической язвы.

5. Лихорадка неясного генеза.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент должен воздерживаться от приема пищи и воды в течение 8 ч до исследования. Если прием жидкости необходим, то можно давать только воду. Если клиническая симптоматика острая, иссле­дование проводится немедленно. Дети, если позволяют клинические условия, должны воздерживаться от приема пищи и воды в течение 3 ч до исследования.

2. Положение пациента. Начинайте исследова­ние в положении пациента лежа на спине: в дальнейшем может понадобиться повернуть пациента на левый бок или поставить его вер­тикально или на четвереньки.

Нанесите гель свободно на правый верхний ква­дрант живота. В последующем нанесите гель на левый верхний квадрант живота, так как, неза­висимо от клинической симптоматики, необхо­димо исследовать обе стороны живота.

Проводите исследование при задержке пациен­том дыхания на вдохе или с выпяченным впе­ред животом на полном вдохе.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГЦ для детей и худых взрослых.

4. Установка чувствительности прибора. Начи­найте исследование, поместив датчик цент­рально в верхний части живота (под мечевид­ным отростком). Наклоняйте датчик направо до получения изображения печени; отрегулируйте чувствительность для получения оптимального изображения (см. с. 50).

Техника сканирования

Начинайте с продольных срезов, затем делайте поперечные срезы: при необходимо­сти дополняйте исследование сканированием по межреберным промежуткам. Затем поверните пациента на левый бок и делайте косые срезы под различными углами.

При наличии выраженного метеоризма проводите исследование в положе­нии пациента стоя (исследование в положении сидя не всегда позволяет сместить кишечные петли, содержащие газ).

Исследование в положении пациента на четвереньках может использо­ваться для более четкого выявления камней в желчном пузыре, при этом камни смещаются кпереди.

Нормальная анатомия желчного пузыря

В продольных срезах; желчный пузырь выглядит эхонегативной грушевид­ной структурой. Положение, размеры и форма его очень вариабельны, но ширина нормального желчного пузыря редко превышает 4 см (рис. 57).

Рис.57а. Продольный срез: неизмененный, заполненный желчью желчный пузырь.

Рис.57б. Продольный срез: неизмененный, частично опорожненный желчный пузырь.

Желчный пузырь обладает определенной подвижностью. Он может иметь вытянутую форму и при сканировании может определяться ниже уровня переднего верхнего подвздошного гребня (особенно если пациент стоит). Он может определяться слева от средней линии. Если желчный пузырь не определяется в обычном положении, исследуйте весь живот начиная с пра­вой половины.

Толщина стенки желчного пузыря измеряется на поперечных срезах; у па­циентов, не принимавших пишу, толщина стенки не превышает 3 мм и ме­нее, а при тугом заполнении желчного пузыря толщина стенки составляет 1 мм (рис. 58).

Рис.58а. Поперечный срез: неизмененный заполненный желчью желчный пузырь (толщина стенки 1 мм).

Рис.58б. Продольный (сверху) и поперечный (снизу) срезы сокращенного желчного пузыря (толщина стенки не превышает 3 мм).

Если желчный пузырь не визуализируется в обычном положении, исследуйте весь живот и область таза. При необходимости повторите исследование через 6-8 ч или попросите коллегу исследовать пациента.

Отсутствие визуализации желчного пузыря при ультра­звуковом исследовании не означает, что его нет.

Не всегда просто идентифицировать нормальный правый и левый общий печеночный проток, но если они визуализируются в печени, то выглядят тонкостенными трубчатыми структурами. Тем не менее обычно общий желчный проток может визуализироваться сразу кпереди и латерально от ветвления воротной вены, и его поперечное сечение на этом уровне не должно превышать 5 мм. Диаметр общего желчного протока варьируется, но не должен превышать 9 мм у места вхождения его в головку поджелудоч­ной железы (рис. 59).

Описание эхографического исследования пациентов с желтухой подробно приводится нас. 107-109.

Рис.59а. Косой срез: неизмененный общий желчный проток.

Рис.59б. Поперечный срез: общий желчный проток в воротах печени.

Рис.59в. Косой срез: общий желчный проток в воротах печени.

Невизуализируемый желчный пузырь

Существует несколько причин, почему желчный пузырь не визуализирует­ся при ультразвуковом исследовании:

1. Пациент исследуется не натощак: необходимо повторное исследование через 6 ч воздержания от приема пищи и воды.

2. Аномальное расположение желчного пузыря.

• Сканируйте вниз по правой половине живота вплоть до области таза.

• Сканируйте слева от средней линии в положении пациента на правом боку.

• Сканируйте выше края реберной дуги.

Нельзя принимать пищу в течение 6 ч.

3. Врожденная гипоплазия или агенезия желчного пузыря.

4. Сморщивание желчного пузыря с полным заполнением полости кам­нями с сопутствующей акустической тенью.

5. Желчный пузырь оперативно удален: попытайтесь найти рубцы на ко­же или расспросите пациента (или родственников пациента).

6. Исследователь недостаточно подготовлен или не имеет соответствую­щего опыта: попросите коллегу обследовать пациента.

Существует всего несколько патологических состояний (кроме врожденной агенезии или хирургического удаления), которые приводят к воспроизводи­мому отсутствию визуализации желчного пузыря при ультразвуковом ис­следовании.

Нельзя ставить клинический диагноз при отсутствии визуализации желчного пузыря даже при исследовании в различных положениях.

Увеличенный (растянутый) желчный пузырь

Желчный пузырь считается увеличенным, если его ширина (поперечный диаметр) превышает 4 см.

Нормальный желчный пузырь выглядит растянутым при обезвоживании пациента, при наличии диеты с низким содержанием жиров или паренте­ральным питанием, или при иммобилизации пациента в течение некото­рого времени. Если нет клинических симптомов холецистита и утолщения стенки желчного пузыря, дайте пациенту жирную пищу и повторите иссле­дование через 45 мин или через 1 ч (рис. 60а).

При отсутствии сокращения ищите:

1. Камень или другую причину обструкции пузырного протока. При этом печеночный и желчный протоки будут нормальными. Если нет внут­ренней обструкции, может быть обструкция, вызванная сдавлением протока снаружи лимфоузлами.

2. Камень или другую причину обструкции в общем желчном протоке. Об­щий печеночный проток будет расширен (свыше 5 мм). Исследуйте об­щий желчный проток на наличие аскарид (рис. 60б): на поперечных срезах будет определяться трубчатая структура внутри другой трубча­той структуры — симптом «мишени» (рис. 60в). Поищите аскарид в же­лудке или тонкой кишке. Обструкция может быть вызвана опухолью го­ловки поджелудочной железы (эхогенное образование), а в эндемичных районах при наличии эхинококка — кистозными мембранами в общем желчном протоке. (Обследуйте также печень и брюшную полость для выявления кист, проведите рентгенографию грудной клетки.)

Рис.60б. Продольный срез: аскарида в общем желчном протоке.

Рис.60в. Поперечный срез: аскарида в общем желчном протоке; имеется зхографический симптом «мишени».

3. Если желчный пузырь растянут и заполнен жидкостью, с утолщенны­ми свыше 5 мм стенками, возможно наличие эмпиемы: при этом будет определяться локальная болезненность при надавливании. Проведите клиническое обследование пациента (рис. 61).

4. При наличии растянутого желчного пузыря, заполненного жидкостью, с тонкими стенками вероятно наличие мукоцеле. Мукоцеле обычно не дает локальной болезненности при надавливании.

Рис.61а. Поперечный срез: растянутый желчный пузырь с утолщенными стенками.

Рис.61 б. Продольный срез: тот же растянутый, с утолщенными стенками желчный пузырь.

Острый холецистит

Клинически острый холецистит обычно сопровождается появлением болей в верхнем правом квадранте живота с локальной болезненностью при (ос­торожном) движении датчика в проекции желчного пузыря. Может выяв­ляться один или несколько конкрементов, при этом возможно наличие камня в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке. Стенки желчного пузыря обычно утолщены и отечны, хотя желчный пу­зырь может быть и нерастянутым. При перфорации желчного пузыря воз­ле него определяется скопление жидкости.

Конкременты в желчном пузыре не всегда дают клиническую симптоматику: необходимо исклю­чить также и другие заболевания, даже если вы на­ходите камни в желчном пузыре.

Внутренние эхоструктуры в полости желчного пузыря

Смещаемые внутренние эхоструктуры с акустической тенью

1. Конкременты желчного пузыря определяются в просвете как яркие гиперэхогенные структуры с акустической тенью. Конкременты могут быть единичными или множественными, мелкими или крупными, кальцинированными или нет. Стенки желчного пузыря могут быть утолщены, но могут быть и не утолщены (рис. 62а.б).

Рис.62а. Поперечный срез: единичный камень в желчном пузыре.

Рис.62б. Продольные срезы: множественные мелкие конкременты (левый снимок); два крупных конкремента (правый снимок).

2. Если есть подозрение на наличие конкрементов, но конкременты от­четливо не выявляются при обычном сканировании, повторите иссле­дование при наклонном положении или в вертикальном положении пациента. Большинство камней изменят свое положение при движе­нии пациента (рис.62в,г).

Рис.62в. Желчный пузырь, содержащий крупный единичный конкремент.

Рис.62г. При движении пациента конкремент изменяет свое положение.

3. Если все же остаются сомнения, поставьте пациента на четвереньки. Камни должны сместиться кпереди. Такое положение пациента может быть полезным при наличии выраженного метеоризма в кишечнике (рис. 62д,е).

Рис.62д. Неудачный срез — желчный пузырь экранирован кишечным газом.

Рис.62е. В положении пациента на четвереньках желчный пузырь визуализируется отчетливо.

Ультразвуковое исследование позволяет с высокой до­стоверностью выявлять камни в желчном пузыре.

Ультразвуковое исследование не всегда четко выявляет камни в желчных протоках.

Камни желчного пузыря не всегда дают клиническую симптоматику: необходимо исключить другие заболе­вания даже при выявлении желчных камней.

Смещаемые внутренние эхоструктуры без тени

Сканирование должно осуществляться в различных положениях. Наиболее часто подобные эхоструктуры появляются в результате наличия:

1. Желчных камней. Имейте в виду, что если камни имеют очень малень­кий размер (меньше, чем длина ультразвуковой волны), то акустичес­кая тень не будет определяться (рис. 63а).

2. Гиперэхогенной желчи (осадок). Это загустевшая желчь, которая созда­ет отчетливо определяемую эхоструктуру, медленно перемещающуюся при изменении положения пациента, в отличие от конкрементов, кото­рые перемещаются быстро (рис. 63б).

3. Пиогенной взвеси (рис. 63в).

4. Сгустков крови.

5. Дочерних клеток паразитарной кисты. Необходимо также произвести исследование печени для выявления кист.

6. Аскарид и других паразитов. Достаточно редко черви, например аска­риды, попадают в желчный пузырь, чаще их можно увидеть в желчных протоках. При клонорхозе печеночные протоки будут расши­рены, извиты, в просвете их будет определяться взвесь.

Рис.63а. Поперечный срез: желчный пузырь сильно растянут и содержит слой гиперэхогенной желчи. Перерастяжение желчного пузыря имеет место в результате обструкции пузырного протока мелким конкрементом, не дающим акустической тени.

Рис.63б. Продольный срез: гиперзхогенная желчь (сладж) в желчном пузыре: утолщение стенок имеет место в результате хронического воспалительного процесса.

Рис.бЗв. Толстый слой гиперэхогенной желчи и осадка в желчном пузыре при гнойной инфекции.

Несмещаемые внутренние эхоструктуры с акустической тенью

Наиболее частой причиной является вколоченный камень (рис. 64а): по­ищите другие конкременты. Причиной также может быть калыдификация стенки желчного пузыря: при наличии утолщения стенки это может быть острым или хроническим холециститом, однако бывает сложно исключить сопутствующий рак.

Несмещаемые внутренние эхоструктуры без тени

1. Наиболее частой причиной появления подобной структуры является полип (рис. 646). Иногда можно выявить ножку полипа при сканирова­нии в различных проекциях. Акустическая тень не определяется, из­менение положения тела пациента не смещает полип, но при этом мо­жет изменяться его форма. Злокачественная опухоль может выглядеть, как полип, однако часто сочетается с утолщением стенки желчного пузыря и не имеет ножки. Злокачественная опухоль гораздо реже изменяет свою форму при перемещении пациента.

2. Перетяжка или перегиб желчного пузыря обычно не имеет клиничес­кого значения.

3. Злокачественная опухоль (рис. 64в).

Рис.64а. Поперечный срез желчного пузыря: при наличии вколоченного камня в шейке будет, вероятно, определяться перерастяжение желчного пузыря.

Рис.64б. Продольный срез желчного пузыря, на котором визуализируется маленький полип на ножке.

Рис.64в. Продольный срез: маленькая опухоль на широком основании в желчном пузыре.

Утолщение стенок желчного пузыря

Общее утолщение

Нормальная толщина стенки желчного пузыря составляет менее 3 мм и редко превышает 5 мм. Когда толщина стенки составляет 3-5 мм, не­обходимо соотносить данную эхографическую картину с клиникой. Общее утолщение стенок желчного пузыря может иметь место в следу­ющих случаях:

1. Острый холецистит. Это может сочетаться с появлением анэхогенной полоски в стенке или локального скопления жидкости. Могут выявляться камни: тщательно исследуйте шейку желчного пузы­ря.

2. Хронический холецистит (рис. 65а). Также могут выявляться кам­ни.

3. Гипоальбуминемия при циррозе печени. Постарайтесь выявить асцит, расширенные воротную вену и спленомегалию.

4. Застойная сердечная недостаточность (рис. 65б). Постарайтесь выявить асцит, выпот в плевральных полостях, расширенную нижнюю полую вену и печеночную вену. Обследуй­те пациента.

5. Хроническая почечная недостаточность. Обследуйте почки и сде­лайте анализы мочи.

6. Множественная миелома. Необходимо проведение лабораторных исследований.

7. Гиперпластический холецистоз. Синусы Ашоффа — Рокитанского лучше выявляются при пероральной холецистографии, редко при помощи ультразвукового исследования.

8. Острый гепатит.

9. Лимфома.

Рис.65а. Желчный пузырь с утолщенной стенкой при холецистите: желчь загустела, образуя осадок (гиперэхогенную желчь).

Рис.65б. Маленький желчный пузырь с утолщенной стенкой у пациента с сердечной недостаточностью.

Локальное утолщение

Локальное утолщение стенки желчного пузыря может иметь место в ре­зультате следующих причин:

1. Перетяжки, сформированные из слизистого слоя. Их может быть не­сколько в одном пузыре. Сканируйте в различных положениях: патоло­гическое утолщение (более 5 мм на всех участках) не исчезнет при пе­ремене положения пациента, а перетяжки изменяют свою форму и толщину (рис. 65в).

2. Полип. Не смещается при перемене положения пациента (рис. 65г). но может изменять свою форму.

3. Первичный или вторичный рак желчного пузыря. Выглядит как тол­стое, с неровным контуром, солидное внутрипросветное образование, фиксированное и не изменяющее положение при перемене положения тела больного (рис. 65д).

Рис.65в. Перетяжка слизистой в желчном пузыре. Повторное сканирование в различных положениях или через какой-то промежуток времени позволяет поставить правильный диагноз.

Рис.65г. Маленький полип на ножке. Он несмещаем, но может изменять форму при сканировании в различных положениях.

Рис.65д. Рак желчного пузыря.

Маленький желчный пузырь

1. Вероятно, пациент поел жирную пишу и желчный пузырь сократился.

2. Хронический холецистит: проверьте — не утолщена ли стенка желчного пузыря и нет ли конкрементов в желчном пузыре (рис. 66а).

Рис.66а. Маленький, с утолщенными стенками желчный пузырь, содержащий несколько конкрементов.

Пациент ел

жирную пищу

Если желчный пузырь маленького размера, повторите исследование через 6-8 ч (не давая пациенту пищу или воду) для дифференциального диагноза между отклю­ченным (пустым) желчным пузырем и сокращенным желчным пузырем. Нормальный желчный пузырь на­полнится через несколько часов и будет иметь нормаль­ные размеры.

Рис.66б. Неизмененный желчный пузырь имеет маленькие размеры в сокращенном состоянии (слева) и становится значительно больше при заполнении желчью (справа).

Желтуха

Когда у пациента желтуха, ультразвуковое исследование обычно помогает дифференцировать необструктивную и обструктивную форму, определяя наличие или отсутствие обструкции билиарного тракта. Тем не менее бы­вает так, что точную причину желтухи установить трудно.

Если у пациента имеется желтуха, ультразвуковое исследование да­ет информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих пу­тей и обычно помогает дифференцировать обструктивную и необст­руктивную форму желтухи, но не всегда точно выявляет причину желтухи.

У каждого пациента с желтухой необходимо обследовать печень, желчевыводящие пути и обе половины верхнего отдела живота.

Техника

Пациент должен находиться на спине со слегка приподнятым правым боком. Попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание во время проведения сканирования.

Для взрослых используйте датчик 3,5 МГц. Для детей и худых взрослых используйте датчик 5 МГц.

Начинайте с сагиттальных или слегка наклонных срезов: найдите нижнюю полую вену и основной ствол воротной вены, лежащей спереди. Это облег­чит нахождение общего печеночного и общего желчного протока, который будет визуализироваться опускающимся под углом к печени спереди от во­ротной вены к поджелудочной железе (см. рис. 59).

У одной трети пациентов общий желчный проток будет визуализироваться латеральнее воротной вены и при этом будет выявляться лучше на косо-продольных срезах (рис. 67а).

Нормальные желчные протоки

1. Внепеченочные протоки. Может быть сложно визуализировать внепеченочные желчные протоки, особенно при наличии линейного датчика. Ис­пользуйте, по возможности, конвексный или секторный датчик. В случа­ях, когда необходимо визуализировать внепеченочные желчные протоки, старайтесь варьировать технику сканирования как можно больше, про­водя исследование в различных положениях пациента (см. рис. 67а).

2. Внутрипеченочные протоки. Внутрипеченочные желчные протоки луч­ше визуализировать в левой половине печени на глубоком вдохе (рис. 67б). Нормальные внутрипеченочные протоки при помощи ультра­звукового исследования визуализировать трудно, так как они имеют очень маленькие размеры и тонкие стенки. Тем не менее, если протоки расширены, они легко визуализируются и выглядят как множественные ветвящиеся извитые структуры на фоне паренхимы печени (имеется эф­фект «ветвящегося дерева») возле воротной вены и ее ветвей (см. рис. 67б).

Рис.67а. Расширенные внепеченочные желчные протоки.

Рис.67б. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

Желчный пузырь при желтухе

1. Если желчный пузырь растянут, чаще имеет место обст­рукция общего желчного протока (например, конкремен­том, аскаридами, опухолью поджелудочной железы или при остром панкреатите). Печеночные протоки также будут расширены (рис. 68а).

2. Если желчный пузырь не растянут или маленький (рис. 68б), обструкция маловероятна или она имеет мес­то выше уровня пузырного протока (например, увели­ченные лимфатические узлы или опухоль около ворот печени).

Рис.68а. Растянутый желчный пузырь.

Желчевыводящие пути при желтухе

Рис.68б. Маленький желчный пузырь с расширенными желчными протоками (в результате сдавления увеличенными воротными лимфатическими узлами).

• Максимальный диаметр нормального общего желчного протока: менее 5 мм

• Максимальный диаметр нормального общего желчного протока: менее 9 мм

• Максимальный диаметр нормального общего желчного протока после холе-цистэктомии: 10-12 мм

Иногда после оперативного вмешательства и у пациентов старше 70 лет общий желчный проток может быть на не­сколько миллиметров шире (т.е. 12-14 мм) (рис. 68в). Добав­ляйте 1 мм ко всем измерениям с каждым последующим десятилетием пациентов старше 70 лет.

1. Если внутрипеченочные протоки умеренно расширены, можно заподозрить обструкцию желчевыводящих пу­тей, прежде чем появятся клинические проявления жел­тухи (рис. 68г).

Если на ранних стадиях желтухи дилатация желчных протоков не определяется, повторите исследование че­рез 24 ч.

2. Если внепеченочные протоки расширены, а внутрипече­ночные — нет, проведите ультразвуковое исследование печени. При наличии желтухи причиной этого может быть цирроз печени. Но также необходимо исключать обструкцию нижних отделов общего желчного протока.

Расширенные внутрипеченочные протоки лучше визуализи­руются при сканировании под мечевидным отростком в ле­вой доле печени. Они будут определяться в виде тубулярных структур, параллельных воротной вене, располагающихся центрально и с распространением к периферическим отде­лам печени.

Если при сканировании определяются два сосуда, идущие параллельно, распространяющиеся на всю печень диаметр которых приблизительно равен диаметру портальной вены, то наиболее вероятно, что один из них является расширенным желчным протоком.

Рис.68в. Умеренно расширенные желчные протоки.

Рис.68г. Расширенный общий желчный проток, содержащий камень.

Клонорхоз

При клонорхозе общий печеночный и общий желчный протоки расшире­ны, извиты и представлены мешотчатыми структурами, в то время как при обструктивной желтухе без явлений холангита они будут равномерно рас­ширены без мешотчатых образований. При клонорхозе можно визуализи­ровать осадок внутри протоков, но сам паразит слишком мал, чтобы его можно было визуализировать при ультразвуковом исследовании (рис. 69).

Если расширены и внутри, и внепеченочные желчные протоки, а в парен­химе печени имеются большие кистозные образования, наиболее вероятно наличие эхинококкоза, а не клонорхоза.

Рис.69а. Продольный срез: расширенные и извитые желчные протоки на фоне инфекционного холангита, часто сочетающегося с клонорхозом.

Рис.696. Поперечный срез: мешотчатое расширение желчных протоков с осадком паразитарной природы в протоках. Такое выраженное расширение, как вы видите на этих снимках, выявляется при клонорхозе.

Ультразвуковое исследование поможет выявить камни в желчном пузыре, но не всегда камни в общем желчном протоке. Должна даваться клиническая оценка, особенно у пациента с желтухой.

ГЛАВА 10

Поджелудочная железа

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная поджелудочная железа

Уменьшение размеров поджелудочной железы

Диффузное увеличение поджелудочной железы

Локальное увеличение (некистозное)

Кисты поджелудочной железы

Кальцификаты в поджелудочной железе

Расширение панкреатического протока

Наиболее распространенные ошибки

Показания к исследованию

1. Боль в эпигастральной области, острая и хроническая.

2. Желтуха.

3. Образование в верхней части жиивота.

4. Персистирующая лихорадка, особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота.

5. Подозрение на наличие злокачественного образования.

6. Хронический рецидивирующий панкреатит.

7. Подозрение на наличие осложнений острого панкреатита, особенно псевдокист или абсцессов.

8. Поликистоз почек: кисты в печени или селезенке.

9. Прямая травма живота, особенно у детей.

При наличии острой боли в животе необходима рентгенография в положе­нии стоя верхней части живота, включая обе стороны диафрагмы для ис­ключения перфорации полого органа.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент должен воздерживаться от приема пищи и воды в течение 8 ч до исследования. Если жидкость необходима для предотвращения легидатрации, то можно давать только воду.

При наличии острой симптоматики исследование проводится немед­ленно. Детям, если позволяют гишнические условия, не следует давать пищу и воду в течение 3 ч до исследования.

Положение пациента. Пациент должен ле­жать на спине, но может возникнуть необхо­димость исследования в наклонном или в ле­жачем положении на правом и левом боку: при необходимости сканирование можно осуществлять в положении пациента сидя или стоя.

3.Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГЦ для взрослых и датчик 5 МГц для детей и ху­дых взрослых.

4. Установите необходимый уровень общей чувствительности прибора. Начинайте исследование, поместив датчик в централь­ной верхней части живота (под мечевидным отростком).

Наклоните датчик вправо до получения изо­бражения печени; отрегулируйте чувстви­тельность прибора до получения оптималь­ного изображения (см. с. 50).

Техника сканирования

Могут быть сложности в визуализации поджелудочной железы, осо­бенно хвоста.

При необходимости обследования какого-либо определенного участка попросите пациента глу­боко вдохнуть и задержать дыхание на вдохе.

Газ

Если газ в кишечнике мешает получению изоб­ражения:

1. Используйте легкое давление датчика или срезы в лежачем положении на боку, на пра­вом и левом.

2. При необходимости дайте пациенту 3 или 4 стакана воды, подождите несколько минут, чтобы пузырьки воздуха рассеялись, затем повторите исследование в положении паци­ента сидя или стоя, визуализируя поджелу­дочную железу через заполненный жидкос­тью желудок.

3. Если пациент не может стоять, положите его на левый или правый бок и дайте ему пить через соломинку, затем проводите скани­рование в положении пациента на спине.

Поперечное сканирование

Начинайте поперечное сканирование через живот, перемещая датчик вниз к ногам пациента до тех пор. пока не начнет визуализироваться селе­зеночная вена в виде линейной трубчатой структуры с утолщенным меди­альным концом. В этом месте она сливается с верхней брыжеечной веной на уровне тела поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия бу­дет визуализироваться в поперечном срезе сразу ниже вены. Наклоняя и поворачивая датчик можно визуализировать головку и хвост поджелу­дочной железы (рис. 70).

Продолжайте поперечное сканирование книзу до получения изображения головки поджелудочной железы и крючковидного отростка (если он имеется) между нижней полой и воротной веной (см. рис. 70а).

Рис 70.а. Поперечный срез  поджелудочной железы.

Рис.70б. Поперечный срез: головка неизмененной поджелудочной железы, визуализируемая через левую долю печени.

Рис.70в. Поперечный срез: хвост неизмененной поджелудочной железы.

Рис.70г. Поперечный срез: неизмененный панкреатический проток.

Продольное сканирование

Начинайте продольное сканирование сразу правее от средней линии, най­дите трубчатую структуру нижней полой вены с головкой поджелудочной железы спереди, ниже печени. Нижняя полая вена не должна быть сдавле­на или оттеснена нормальной поджелудочной железой (рис. 71а).

Продолжайте продольное сканирование, двигаясь влево. Найдите аорту и верхнюю брыжеечную артерию. Это поможет выявить тело поджелудоч­ной железы (рис. 71б).

Рис.71а. Продольный срез: нижняя полая вена и головка поджелудочной железы.

Рис.71б. Продольный срез: тело поджелудочной железы

Сканирование в положении лежа

После проведения продольного и поперечного сканирования поверните па­циента на правый бок и сканируйте поджелудочную железу через селезен­ку и левую почку. Это поможет обнаружить хвост поджелудочной железы.

Затем в положении пациента на левом боку попросите его или ее сделать глубокий вдох и задержать дыхание, сканируйте поджелудочную железу че­рез печень. При этом выявляется головка поджелудочной железы (рис. 72).


Источник: http://euromedcompany.ru/ultrazvuk/rukovodstvo-po-ultrozvukovoj-diagnostike/


Петля для вытяжки шеи. Петля Глиссона 5.00 1 Как проверить остеохондроз шейного



Петля в шейном отделе позвоночника ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Петля в шейном отделе позвоночника Лечим спину от грыж и протрузий
Петля в шейном отделе позвоночника Петля Глиссона (Глисона)
Петля в шейном отделе позвоночника Cached
Петля в шейном отделе позвоночника Артроз стопы. Симптомы артроза стопы. Деформирующий
Артроз: виды, причины возникновения, симптомы Боль в плече при поднятии руки почему Бурсит плечевого сустава: причины, симптомы и лечение Грыжа межпозвоночного диска: причины, симптомы, лечение Зарядка для позвоночника (грудного и поясничного отдела) Как быстро снять острую боль в пояснице? Киста бейкера коленного сустава - лечение в домашних условиях Клиника вертеброревитологии И.М.Данилова. Лечение грыжи диска Лечение остеохондроза: назначение специалиста и бабушкины